3. Суммарный сердечно-сосудистый риск: оценка и основные приоритеты

3.1. Целевая популяция для оценки сердечно-сосудистого риска

ФР потенцируют друг друга и их влияние на риск развития ССЗ и их осложнений. Выявление всех ФР необходимо для оценки ССР. Чем выше риск, тем активнее должны проводиться профилактические мероприятия (от коррекции образа жизни до медикаментозных). Тем не менее профилактика должна охватывать все слои населения, независимо от категории ССР, принимая во внимание, что Россия относится к группе стран очень высокого ССР. Также следует учитывать, что абсолютное количество смертельных исходов в популяции выше в группах низкого и умеренного риска ввиду их многочисленности.

Для выявления ФР и скрытых ССЗ необходимо проведение скрининга населения. Наиболее оправданны систематический (организованный) или оппортунистический (по возможности) виды скрининга. Последний означает использование возможности обследовать человека, обратившегося по какой-либо причине к врачу общей практики, участковому терапевту или другим специалистам. В РФ систематический скрининг проводится у населения в рамках ежегодных профилактических осмотров и диспансеризации. Учитывая очень высокий ССР российской популяции, данный вид скрининга следует инициировать уже у молодых лиц по достижении ими 18 лет, т.к. именно в России затраты на профилактические мероприятия могут быть экономически оправданными с точки зрения снижения частоты ССО в популяции [90], тогда как в странах невысокого ССР положительного влияния скрининга на исходы не ожидается [91-95]. Определение ССР должно повторяться с определенной периодичностью: от 18 до 39 лет — 1 раз в 3-5 лет, от 40 до 65 лет — 1 раз в год [96]. Организованные национальные программы по выявлению ФР у практически здоровых лиц старше 40 лет показали эффективность в отношении их последующего контроля, но не влияния на исходы [97, 98].

3.2. Оценка сердечно-сосудистого риска

Центральной идеей профилактики АССЗ является выявление пациентов, у которых лечение (устранение или коррекция) ФР принесет прогностическую пользу. Чем выше абсолютный ССР, тем более целесообразно устранение или максимально возможная коррекция ФР, поскольку это в перспективе позволит уменьшить число пациентов с установленными ССЗ, которым потребуется более интенсивное лечение уже с целью предотвращения ССО [99].
Оценка индивидуального ССР предполагает отнесение пациента к следующим категориям:

• в целом здоровых лиц (с низким и умеренным риском);
• лиц, имеющих АГ без доказанных АССЗ;
• пациентов с установленными АССЗ;
• пациентов с СД 2 типа;
• пациентов со специфическими ФР (хронической болезнью почек (ХБП), семейной гиперхолестеринемией (СГХС)).

Для каждой из этих категорий могут быть реализованы поэтапные, максимально персонифицированные профилактические подходы ведения, основанные на общих принципах профилактики, оценке риска (в т.ч. резидуального риска у пациентов с установленными АССЗ) и информированного обсуждения с пациентом принципов снижения риска.

К категории в целом здоровых лиц и лиц, имеющих АГ без доказанных АССЗ, относятся пациенты без установленных АССЗ, СД 2 типа, ХБП, СГХС и тяжелой сопутствующей патологии.

Базовая оценка ССР должна осуществляться с помощью шкалы SCORE для европейских стран с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности, которая оценивает 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин в возрасте 40-70 лет (рис. 1). Принципы использования этой Шкалы подробно изложены в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике 2017 [21]. При оценке риска по Шкале SCORE, курящим считается человек, потребляющий табак в любом виде, независимо от количества (даже 1 сигарету в день). Именно на этой Шкале основаны многие алгоритмы профилактических обследований и лечебной тактики, принятые и используемые в РФ.

В последней версии Европейских рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике [102] для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных (ИМ, инсульт) ССЗ предлагается использовать обновленную Шкалу SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2) (включая модификацию SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons) для лиц старше 69 лет (рис. 2)). Шкала SCORE2, так же как и SCORE, не может быть использована у пациентов с АССЗ, СД, ХБП, генетическими нарушениями липидного обмена (например, с СГХС), с вторичной АГ (в т.ч. при первичном гиперальдостеронизме), у беременных женщин.

Интерпретация значений риска в процентах для различных возрастных категорий приведена в таблице 3.

Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФР — факторы риска.

Следует отметить, что практические возможности использования шкал SCORE2 и SCORE2-OP в Российской Федерации в современных условиях вызывают некоторые сомнения, связанные в первую очередь с отсутствием повсеместной доступности определения ХС, не относящегося к липопротеидам высокой плотности (неЛВП) (или необходимого для его расчета ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП)), и экономической нецелесообразностью определения липидного профиля для массового скрининга населения. Кроме того, многие отечественные нормативные документы в области профилактической медицины и, в частности, новый Приказ по диспансерному наблюдению за взрослыми пациентами [103] предполагают использование именно оригинальной Шкалы SCORE [100]. Наконец, отечественные специалисты привыкли использовать Шкалу SCORE в т.ч. и как инструмент для совместного принятия решений, наглядно показывая, что при успешной коррекции того или иного ФР (например, при отказе от курения) можно перейти в более благоприятную категорию риска. При использовании SCORE2 и SCORE2-OP очень многие достигшие позитивных изменений пациенты останутся в прежней категории риска, особенно в старших возрастных группах. В качестве одного из путей решения этой проблемы в европейских рекомендациях предлагается использовать при информированном обсуждении с пациентом планируемых мер по контролю ФР дополнительные модели, оценивающие пожизненную пользу вмешательства, в частности, модели LIFE-CVD (рис. 3). Однако следует помнить, что в настоящее время данная модель валидирована только для стран с низким и умеренным риском, к которым РФ не относится. Учитывая все вышеизложенное, представляется разумным параллельное использование обеих шкал оценки риска, когда при наличии возможности для уточнения риска будут использоваться шкалы SCORE2 и SCORE2-OP, однако будет считаться правомочной и оценка ССР с помощью оригинальной шкалы SCORE.

Пациенты с установленными АССЗ по умолчанию относятся к категории очень высокого риска повторных ССО. В понятие "установленное АССЗ" включается документально подтвержденное АССЗ на основании клинических данных или четких инструментальных признаков. Документально подтвержденное клиническое АССЗ включает ранее перенесенный острый ИМ, острый коронарный синдром коронарную реваскуляризацию и другие процедуры реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторную ишемическую атаку (ТИА), аневризму аорты и заболевание периферических артерий (ЗПА). Четкие инструментальные признаки АССЗ включают визуализацию атеросклеротической бляшки (АСБ) по данным коронароангиографии (КАГ), компьютерной ангиографии или ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий (и не основываются на толщине комплекса интима-медиа (ТИМ) сонной артерии).

Всем пациентам этой категории рекомендуется отказ от курения, соблюдение здорового образа жизни и медикаментозное лечение ФР (шаг 1, рис. 4). Оценка ССР и эффективности его коррекции у пациентов данной категории должна включать оценку резидуального риска ССО при достижении общепринятых целевых показателей ФР (например, 10-летнего риска по Шкале SMART (Secondary Manifestations of Arterial Disease) для пациентов с установленным ССЗ, или 1- или 2-летнего риска по Шкале риска EUROASPIRE (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) для пациентов с ИБС). Дальнейшая интенсификация лечения ФР с целью достижения более низких целевых уровней ФР (шаг 2, рис. 4) является целесообразной для большинства пациентов с учетом 10-летнего ССР, сопутствующих заболеваний, оценки пожизненных рисков ССЗ и пользы от лечения ФР (например, согласно модели SMART-REACH или модели DIAL при наличии СД), хрупкости, общего и психологического состояния пациента и его предпочтений в общем процессе принятия решений (рис. 4).

Резидуальный риск повторных событий у пациентов с установленными АССЗ может варьироваться в очень широких пределах [104]. Известно, что резидуальный риск наиболее высок у пациентов с недавно перенесенным острым ИМ или прогрессирующим сосудистым заболеванием, а также у пациентов с СД и поражением сосудов. Для других категорий пациентов с установленным АССЗ резидуальный риск может быть менее явным и может быть оценен с учетом возраста, модификаторов ФР и специальных калькуляторов риска.

На риск повторных ССО в основном влияют классические ФР, поражение определенных сосудистых бассейнов и функция почек. Существуют калькуляторы для оценки риска в рамках вторичной профилактики — это Шкала риска SMART и шкала риска EUROASPIRE. Шкала риска SMART позволяет оценить 10-летний резидуальный риск у пациентов с АССЗ, включая ИБС, цереброваскулярные заболевания, периферический атеросклероз (доступ на на сайте https://u-prevent.com/calculators) [104]. Шкала риска EUROASPIRE используется для оценки 2-летнего риска повторных событий у пациентов со стабильной ИБС (доступно на сайте https://www.calconic.com/) [105] (рис. 5).

Если на фоне максимально активной терапевтической тактики сохраняется очень высокий резидуальный риск, можно рассмотреть применение более новых, но менее исследованных профилактических стратегий, таких как использование двойной анти-тромботической терапии (в т.ч. с использованием перорального антикоагулянта прямого действия (ПОАК)), икозапентэтила и противовоспалительной терапии, в частности, колхицина [106-109].

Большинство пациентов с СД имеют высокий или очень высокий ССР, особенно пациенты среднего и старшего возраста. СД 2 типа в среднем удваивает риск ССЗ и уменьшает ожидаемую продолжительность жизни на 4-6 лет, при этом абсолютный риск является максимальным у пациентов с поражением органов-мишеней (ПОМ). СД 2 типа также увеличивает риск развития ХСН и/или ХБП. Относительные риски ССЗ выше при дебюте СД в раннем возрасте, несколько в большей мере это касается женщин [110]. ССР у пациентов с СД оценивается согласно критериям, приведенным в таблице 4.

Сокращения: АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ОА/К — общий белок/креатинин, ПОМ — поражение органов-мишеней, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

В дополнение к указанным выше категориям риска целесообразно использовать специальные модели расчета риска у пациентов с СД, которые позволяют уточнить категорию риска и оценить влияние терапии. К таковым относятся модели ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), включающие такие параметры, как длительность течения СД, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и наличие ПОМ, однако их следует использовать с осторожностью в связи с давностью их верификации [111]. Прекращение курения, соблюдение здорового образа жизни и лечение ФР рекомендуется всем пациентам с СД 2 типа, в особенности после 40 лет. Ряд исследований продемонстрировали пользу поэтапного подхода к интенсификации лечения в плане частоты достижения целей лечения, меньшего количества побочных эффектов и значительно более высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения [112, 113]. Алгоритм тактики по снижению ССР и контроля ФР у пациентов с СД 2 типа приведен на рисунке 6 [102].

У пациентов с СД 1 типа риск ССЗ также повышен, при этом ранняя манифестация заболевания снижает продолжительность жизни у женщин в большей мере, чем у мужчин. Относительный риск ССЗ выше при СД 1 типа, чем при СД 2 типа, в связи со значительно более длительным стажем гипергликемии, при этом влияние традиционных ФР имеет тесную связь с сердечно-сосудистыми исходами [114]. Пожизненный риск ССО и смерти наиболее высок у пациентов с недостаточным контролем уровня глюкозы в крови, пациентов с ранним дебютом СД и лиц с НСЭС. Абсолютный риск ССО и смерти наиболее высок при наличии признаков микрососу-дистых поражений, особенно почечных осложнений, особенно в контексте более молодого возраста.

У пациентов с ХБП основной причиной смерти являются ССЗ [115]. Даже при компенсации негативного влияния СД и АГ, риск сердечно-сосудистой смерти у этих пациентов прогрессивно возрастает по мере усугубления ХБП [116]. Пациенты с ХБП также подвержены другим ФР АССЗ, в т.ч. связанным с уремией, в числе которых воспаление, оксидатив-ный стресс и кальциноз артерий. Риск ССЗ у пациентов с ХБП оценивается согласно критериям, приведенным в таблице 5.

Сокращения: АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ОА/К — общий белок/креатинин, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек.

У пациентов с СГХС или у лиц со значительным увеличением уровня общего ХС (ОХС) >8 ммоль/л, ХС ЛНП >4,9 ммоль/л или АД >180/110 мм рт.ст. риск оценивается как высокий.

Модификаторы риска. Помимо традиционных ФР ССЗ, необходимо выделить ряд дополнительных факторов, учет которых может несколько изменить рассчитанный риск, а именно: психологические, этнические, генетические, анамнестические, социально-экономические факторы, состав тела, состояние окружающей среды. Это актуально у тех пациентов, у которых рассчитанный риск ССЗ оказался на границе между соседними категориями. Число пациентов, находящихся в этих "серых зонах", достаточно велико, и оценка их риска может оказаться более сложной и дорогостоящей, особенно при необходимости использования методов визуализации.

Определенная роль в модификации риска ССЗ отводится стрессу и общему психологическому состоянию пациентов. Наличие стрессовых ситуаций, в т.ч. острых (критические события в жизни) и долговременных (например, одиночество), увеличивают относительный риск в 1,2-2 раза [117]. К психологическим расстройствам, влияющим на ССР, также относятся такие проявления, как ощущение слабости, утомляемости, психологической уязвимости, замедление общей активности [118]. И наоборот, признаки ментального здоровья (оптимизм, уверенность в себе) сопряжены с меньшим риском [119]. Стресс имеет прямые негативные биологические эффекты, а также сопряжен с социально-экономическими и поведенческими ФР (курение, низкая приверженность к лечению). Наличие психологических факторов может повлиять на выбор терапии. У этих пациентов особую роль приобретает оптимизация образа жизни, а именно: сбалансированное питание по макро- и микронутриентам, создание условий для физической (тренировочной) и социальной активности [120, 121]. В связи с этим у некоторых категорий пациентов может быть целесообразно использование скрининговых инструментов на наличие стрессовых и других психологических факторов [122, 123].

Результаты визуализации позволяют модифицировать риски ССЗ, в особенности — резидуальный риск у пациентов с установленными АССЗ. Оценка коронарного кальция методом компьютерной томографии (КТ) (кальциевый индекс (КИ)) способна реклассифицировать ССР как в большую, так и в меньшую сторону с учетом традиционных ФР и может быть рекомендована пациентам обоих полов с пограничными значениями ССР [124, 125]. Тем не менее широкое использование этого метода зависит от его доступности и экономической целесообразности в различных регионах. Оценка КИ проводится в сравнении с ожидаемыми значениями у пациентов того же возраста и пола: более высокие значения увеличивают рассчитанный ССР, более низкие значения — снижают. Следует помнить, что КИ не дает прямой информации о распространенности атеросклероза и тяжести стеноза коронарных артерий. Значения КИ могут быть низкими или даже равными 0 у пациентов с мягкими некальцинированными АСБ, в т.ч. нестабильными. КТ-коронарография (КТА) позволяет визуализировать стенозы коронарных артерий, что играет определенную роль при предотвращении ССО [126]. Тем не менее нет данных о более высокой прогностической значимости и улучшении классификации риска ССЗ с помощью КТА по сравнению с результатами только лишь оценки КИ. У пациентов промежуточного риска при недоступности КТ для оценки КИ в качестве модификатора ССР можно использовать данные УЗИ брахиоцефальных артерий [127]. Измерение ТИМ в целях улучшения оценки риска ССЗ не рекомендуется в связи с недостаточной методической стандартизацией и отсутствием дополнительной прогностической ценности данного параметра в плане будущих ССО, в т.ч. у пациентов промежуточного риска [128]. В то же время отсутствие преходящей ишемии миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с физической нагрузкой достоверно определяет пациентов с благоприятным прогнозом (с минимальным риском возникновения ССО) [129]. Использование дополнительных скрининговых методов исследования, таких как оценка артериальной жесткости, лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), эхокардиографии, не рекомендуется, поскольку не увеличивает точность оценки ССР.
Некоторые рекомендации касательно модификаторов риска приведены в таблице 6.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: БЦА — брахиоцефальные артерии, КИ — кальциевый индекс, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск,
ФР — факторы риска.