6. Питание

Ключевые положения

• Здоровое питание — это питание, которое отвечает требованиям безопасности и создает условия для физического и интеллектуального развития, жизнедеятельности человека и будущих поколений [236, 237].
• Соблюдение принципов здорового питания способствует снижению риска ССЗ, профилактике НИЗ, укреплению здоровья и достижению активного долголетия;
•  В целях профилактики ССЗ и других наиболее распространенных НИЗ, связанных с питанием, рекомендуется снижать потребление критически значимых неблагоприятных для здоровья пищевых веществ (пищевой соли, добавленных сахаров, насыщенных жиров, трансизомерных жирных кислот) [238]. 
• Энергетическая ценность, макро- и микронутриентный состав индивидуального рациона зависят от индивидуальных особенностей человека (возраст, пол, образ жизни и уровень ФА). Другие характеристики рациона, например, набор пищевых продуктов и блюд, могут зависеть от пищевых предпочтений, доступности пищевых продуктов, культурных особенностей, традиций, обычаев (табл. 15).

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности, * — прием алкоголя для профилактики ССЗ не рекомендуется. Сокращения: АД — артериальное давление, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Питание влияет на риск ССЗ преимущественно опосредованно через ФР ССЗ, такие как повышение уровней атерогенных липидов, АД, МТ и СД [239, 240]. В таблице 16 приведены характеристики здорового питания.

​Сокращения: МЖК — мононенасыщенные жирные кислоты, ПЖК — полиненасыщенные жирные кислоты, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Жирные кислоты

При снижении потребления насыщенных жирных кислот (НЖК) и их замене на полезные макронутриенты риск ИБС снижается. Такой же эффект наблюдается при замене в рационе мясных и молочных продуктов [94, 245]. При изокалорийной замене пищевых насыщенных жиров на полиненасыщенные жирные кислоты (ПЖК), мононенасыщенные жирные кислоты (МЖК) и, в меньшей степени, на сложные углеводы из цельнозерновых продуктов и круп наблюдается уменьшение риска ИБС (на 25%, 15% и 9%, соответственно) [246, 247].

Снижение потребления НЖК до уровня <10% от суточной энергетической ценности рациона способствует снижению ССР [243]. Однако снижение уровня ХС ЛНП при замене в рационе насыщенных на полиненасыщенные жиры у людей с ожирением может быть менее выраженным (на 5,3%), чем у людей с нормальной МТ (на 9,7%) [259].

Транс-изомеры жирных кислот (ТИ ЖК) наиболее атерогенны. Они негативно влияют на уровни липидов: повышают уровни ОХС, ХС ЛНП и снижают уровни ХС ЛВП, являются ФР ожирения, СД, воспалительных процессов в организме и болезни Альцгеймера [21, 260]. В среднем, увеличение потребления ТИ ЖК на 2% от суточной энергетической ценности рациона приводит к повышению риска ИБС на 23% [261]. ТИ ЖК присутствуют в основном в продуктах, содержащих промышленно переработанные, гидрогенизированные масла (твердые сорта маргаринов, чипсы, кексы, бисквиты и др.). Потребление ТИ ЖК не должно превышать 1% от суточной энергетической ценности рациона [238]. Соблюдение рекомендаций по сокращению потребления насыщенных жиров сопровождается уменьшением потребления ХС с пищей.

НЖК содержатся в основном в животных жирах, пальмовом и кокосовом маслах, ненасыщенные жирные кислоты — в растительных маслах: МЖК — в оливковом, рапсовом и соевом маслах, а ПЖК — в кукурузном, подсолнечном и льняном маслах. В зависимости от конформационной структуры молекулы и места нахождения двойной связи ПЖК подразделяются на 2 основных семейства — омега-3 и омега-6. Важнейшие не синтезируемые организмом ПЖК — это а-линоленовая (омега-3), линолевая и арахидоновая (омега-6) кислоты. Омега-3 жирные кислоты: эйкозапентаеновая и докозагек-саеновая содержатся в рыбьем жире и жирной рыбе, а-линоленовая в льняном масле. ПЖК являются эссенциальными нутриентами, для баланса гормональных, обменных и клеточных процессов необходимо одновременное поступление в организм ПЖК обоего типа в определенном соотношении. Физиологическая потребность для взрослых составляет 5-8% от калорийности суточного рациона для омега-6 и 1-2% — для омега-3. Оптимальное соотношение в суточном рационе омега-6:омега-3 жирных кислот должно составлять 5-10:1. Высокое потребление ПЖК, особенно омега-3, улучшает функциональное состояние оболочек клеток и их субклеточных структур, способствует меньшей агрегации тромбоцитов, большей пластичности эритроцитов и миграционной способности лейкоцитов, высокой инсулиночувствительности печеночных и мышечных клеток, лучшему восприятию импульсов кардиомиоцитами. В этой связи омега-3 жирные кислоты обладают антитромботическим, гиполипидемическим, антиаритмогенным и противовоспалительным действием [21].

Рекомендуется 1-2 раза в нед. потреблять рыбу, желательно жирных сортов.

В клинических и эпидемиологических исследованиях установлено, что соблюдение средиземноморского типа питания с большим содержанием МЖК (оливковое масло), омега-3 жирных кислот (морские продукты), овощей и фруктов способствует снижению уровня ХС, показателей коагуляции крови (фактора VII и ингибитора активатора плазминогена тип 1), а также ССР и показателей смертности [21, 241, 262, 263].

Натрий, калий, витамины

Сокращение потребления натрия может способствовать снижению САД в среднем на 5,8 мм рт.ст. у пациентов с АГ и на 1,9 мм рт.ст. у пациентов с нормальным АД [248].

При изучении диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) показана дозозависимая взаимосвязь между сокращением потребления пищевой соли и снижением уровня АД [264]. По данным метаанализа, сокращение потребления пищевой соли на 2,5 г/сут. привело к снижению риска атеросклеротических ССО на 20% (ОР 0,8) [248]. Ведутся споры вокруг того, что кривая зависимости между низким потреблением соли и частотой АССЗ может иметь U-или J-образную форму [265]. Наличие сопутствующих заболеваний и недостаточности питания (недоедания) могут являться причинами как низкого потребления пищи и пищевой соли, так и повышения частоты АССЗ [248, 266, 267]. В целом данные свидетельствует о целесообразности снижения потребления пищевой соли для профилактики ИБС и инсульта. Обсуждается возможность замены пищевой соли на пищевую соль с пониженным содержанием натрия (в т.ч. содержащую калий и магний) с целью снижения АД, а также с целью снижения сердечнососудистых катастроф в популяции высокого риска [268-270].

В большинстве западных стран потребление пищевой соли высокое (~9-10 г/сут.), так же, как и в РФ (~8-11 г/сут.) [271], тогда как рекомендуемый максимальный уровень не превышает 5 г/сут., а оптимальный — 3 г/сут. Уменьшение потребления соли может быть достигнуто как за счет выбора пищевых продуктов и блюд при формировании рациона (например, за счет сокращения потребления переработанных пищевых продуктов, готовых блюд и полуфабрикатов), так и за счет изменения рецептуры пищевых продуктов и блюд со снижением содержания в них пищевой соли и натрия. Пациентам следует рекомендовать не досаливать пищу при ее приготовлении и в процессе еды.

Сахар и сладкие напитки

Регулярное употребление сладких напитков (2 порции в день по сравнению с 1 порцией в мес.) ассоциировано с повышением риска ИБС на 35% у женщин (Nurses’ Health Study), тогда как напитки, содержащие заменители сахара, не влияют на частоту ИБС. В когорте EPIC (Европейское проспективное исследование рака и питания) потребление как сахаросодержащих, так и искусственно подслащенных безалкогольных напитков было связано с повышением общей смертности, при этом последние были также связаны с повышением частоты ССЗ [254]. Согласно рекомендациям ВОЗ, потребление углеводов (моно-и дисахаридов) не должно превышать 10% суточной энергетической ценности рациона, включая добавленные сахара и сахара, имеющиеся во фруктах и фруктовых соках [255]. Избыток простых углеводов (простых сахаров) повышает калорийность рациона, что чревато накоплением избыточного жира, тем более, что раздражая р-клетки поджелудочной железы, сахара стимулируют выработку инсулина, который не только повышает аппетит, но и способствует превращению сахаров в жиры и их накоплению. Простые углеводы имеют высокий гликемический индекс (показатель влияния продуктов питания после их употребления на уровень глюкозы в крови). Существенное потребление углеводов с высоким гликемическим индексом (>50) вызывает повышение уровня триглицеридов (ТГ) и снижение ХС ЛВП, а также является ФР ожирения, СД и ИБС [21, 272].

Пищевые волокна. Овощи, фрукты, бобовые

Метаанализ исследований, проведенных в 8 странах Европы (EPIC-Heart study), показал, что дополнительный прием каждой порции фруктов (77 г) и овощей (80 г) в день снижал риск ИБС на 4% и МИ на 5% [273], в то же время не наблюдалось дальнейшего снижения общей смертности при приеме >5 порций овощей и фруктов в день [274]. В другом метаанализе установлено уменьшение риска инсульта на 11% при употреблении 3-5 порций фруктов и овощей в день и на 26% при употреблении более чем 5 порций (по сравнению с употреблением <3 порций) [275, 276]. Одна порция зернобобовых в день уменьшает уровень ХС ЛНП (на 0,2 ммоль/л) и снижает риск ИБС [277, 278].

В овощах и фруктах содержатся витамины группы В, С и минералы: магний, калий и кальций, влияющие на обмен веществ и сосудистую стенку, а также станолы и стеролы, которые конкурируют с ХС в процессе всасывания из кишечника. Рекомендуемая суточная норма станолов и стеролов 300 мг, со специализированными пищевыми продуктами — до 2 г. Овощи и фрукты являются основными поставщиками растительных пищевых волокон: до 2 г на 100 г продукта, в ягодах чуть больше — 3-5 г на 100 г продукта, в сухофруктах — 5-7 г на 100 г продукта. Особенно много пищевых волокон, как растворимых, так и нерастворимых, в бобовых, например, фасоли (10 г на 100 г продукта) [279, 280]. Растворимые пищевые волокна (пектин, камедь) тормозят всасывание и выводят из организма ХС и токсические вещества. А нерастворимая клетчатка (целлюлоза, гемицеллюлоза), содержащаяся в отрубях, снижает постпрандиальную гипергликемию. Пищевые волокна поступают и из зерновых продуктов — хлеба и каш [21, 281, 282].

Каждое увеличение потребления пищевых волокон на 7 г/сут. приводит к снижению риска ИБС на 9% (отношение рисков (ОР) 0,91) [283]. Увеличение потребления пищевых волокон на 10 г в день связано с уменьшением риска МИ на 16% (ОР 0,84) и риска СД 2 типа на 6% (ОР 0,94) [284, 285]. Высокий уровень потребления пищевых волокон может способствовать уменьшению постпрандиальной гипергликемии после приема пищи с высоким содержанием углеводов, а также к снижению уровня ТГ [285].

Потребление калия, например, в составе фруктов и овощей, благоприятно влияет на уровни АД и снижает риск инсульта (ОР 0,76) [286].

В обсервационных исследованиях показано, что риск АССЗ снижается при приеме витаминов A и E. Однако интервенционные исследования не подтвердили эти данные. Кроме того, по результатам клинических исследований, назначение витаминов группы B (B₆, фолиевая кислота и B₁₂), C и D не оказывало положительного влияния [287, 288].

За счет содержания пищевых волокон в виде нерастворимой целлюлозы и гемицеллюлозы цельнозерновые продукты обладают низким гликемическим индексом и не повышают резко уровень глюкозы в крови. Пищевые волокна (особенно водорастворимые б-глюканы овса и ячменя) уменьшают всасывание ХС, кроме того, за счет усиления моторики желудочно-кишечного тракта и желчегонного эффекта, они способствуют выведению ХС из организма. Цельнозерновые продукты являются источником необходимых организму растительных белков, а также сложных углеводов за счет содержащегося в них крахмала. Богатые витаминами клеточные оболочки цельных зерен снабжают организм витаминами группы В, которые играют важную роль в обменных процессах и функционировании сердечно-сосудистой и нервной систем [21].

Алкоголь

Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки для профилактики ССЗ. Безопасных доз алкоголя не существует. Употребляющим алкоголь людям рекомендуется снизить его потребление.

Потребление спиртных напитков не должно превышать 100 г в пересчете на этиловый спирт в нед. Этот уровень одинаков для мужчин и для женщин [256]. Употребление алкоголя в дозах, превышающих этот уровень, сопровождается сокращением продолжительности жизни.

Пересчет этилового спирта в количество порций алкогольных напитков зависит от их вида и размера порции. Стандартные порции в разных странах отличаются, но, как правило, в одной порции содержится от 8 до 14 г этилового спирта (12 г (18 мл) этанола приблизительно соответствует 330 мл пива (содержащего ~5% этанола) или 150 мл вина (~12% этанола), или 45 мл крепких напитков (~40% этанола)).

Согласно результатам эпидемиологических исследований, более высокое потребление алкоголя почти линейно связано с повышением риска всех подтипов МИ, ИБС, сердечной недостаточности (СН) и нескольких менее распространенных подтипов ССЗ и почти логарифмически связано с более низким риском развития ИМ [256]. Более того, исследования с менделевской рандомизацией не подтверждают возможную протективную роль умеренных доз алкоголя в отношении АССЗ по сравнению с полным отказом от алкоголя, подтверждая, что самый низкий риск сердечно-сосудистых исходов наблюдается у лиц, не употребляющих алкоголь, и что любое количество алкоголя способствует повышению АД и ИМТ [257, 258]. Эти данные ставят под сомнение концепцию об обязательном снижении риска ССЗ на фоне умеренного потребления алкогольных напитков.

6.1. Некоторые продукты

6.1.1. Мясо

Как с точки зрения здоровья, так и с экологической точки зрения рекомендуется ограничение потребления мяса, особенно переработанного [249]. Сокращение потребления красного мяса может оказывать незначительное влияние или вообще не влиять на основные кардиометаболические исходы [251]. Однако замена красного мяса высоко качественной растительной пищей (например, орехами, соей и бобовыми) действительно позволяет снизить уровни ХС ЛНП [94]. Недавний анализ показал, что более высокое потребление красного мяса связано с повышением риска АССЗ (на 7% для переработанного мяса и на 3% для непереработанного мяса) [252].

При ограничении потребления переработанного мяса уменьшается потребление пищевой соли. Рекомендуется в течение недели периодическая замена красного мяса на белое мясо птиц, рыбу или бобовые (фасоль, чечевицу, сою и др.). Потребление колбас и других гастрономических мясных изделий лучше свести к минимуму.

6.1.2. Рыба

Исследования показывают, что употребление в пищу рыбы, особенно богатой ПЖК, хотя бы 1 раз в нед. снижает риск ИБС на 16% [253], а употребление рыбы 2-4 раза в нед. уменьшает риск инсульта на 6% [289]. Наибольший риск наблюдался при отсутствии рыбы в рационе или очень низком ее потреблении. По результатам нескольких метаанализов и недавнего Кокрановского обзора не было подтверждено положительное влияние рыбьего жира (в виде биологически активных добавок) на сердечно-сосудистые исходы и/или смертность, однако наблюдалось снижение риска ССО на 7% [290, 291]. Метаанализ 13 исследований включал результаты исследований VITAL (исследование витамин D и омега-3), ASCEND (исследование ССО при СД) и REDUCE-IT (уменьшение ССО при приеме эйкозапент этила, интервенционное исследование) [292]. По результатам данного анализа, при исключении данных исследования REDUCE-IT, прием рыбьего жира сопровождался снижением общей смертности от АССЗ (ОР 0,97) и смертности от ССЗ (ОР 0,92) [292]. Включение данных REDUCE-IT (в исследование включались участники с высоким уровнем ТГ, сравнивались очень высокие дозы эйкоза-пентаеновой кислоты и минеральное масло в качестве плацебо) усилило результаты [292]. Однако это единственное исследование, в котором изучалась высокая доза эйкозапент этила, и также подвергается сомнению корректность выбора плацебо в данном исследовании. Недавнее исследование STRENGTH (исследование долгосрочных результатов оценки резидуального риска на фоне применения статинов с эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислотами у пациентов с высоким ССР и гипертриглицеридемией) не смогло продемонстрировать преимущества комбинированного препарата эйкозапентаено-вой и докозагексаеновой кислот [293].

6.1.3. Яйца

В отношении яиц нет единого мнения, данные систематических обзоров и метаанализов противоречивы. Так, метаанализ показал, что потребление яиц ассоциировано со снижением риска ИМ и отсутствием влияния на риск ИБС [294]. Наблюдение за 21275 участниками Physicians’ Health Study в течение 20 лет выявило, что потребление 1-2 и более яиц в день (>7 в нед.) повышает риск развития ХСН в 1,28 и 1,64 раза, соответственно (по сравнению с потреблением <1 яйца в нед.) [295]. В то же время в более позднем метаанализе был показан менее выраженный риск развития ХСН (ОР 1,25; ДИ 1,12-1,39, р=0,00) при потреблении >1 яйца в день [296].

Известно, что люди имеют различную чувствительность к ХС, содержащемуся в пище, и уровень ХС в крови по-разному реагирует на поступление пищевого ХС. Более того, яйца помимо ХС (186 мг в 1 яйце) содержат фосфолипиды, которые стимулируют синтез антиатерогенных ароА гликопротеинов из проатерогенных апоВ гликопротеинов и повышают уровень ХС ЛВП, а также витамины и антиоксиданты — лютеин и зеаксантин, особенно необходимые для лиц с заболеваниями сетчатки глаза и хрусталика [126]. Рекомендации по потреблению яиц должны быть дифференцированы для разных групп пациентов и учитывать соотношение польза/риск.

Лицам с гиперхолестеринемией и ССЗ рекомендуется потреблять до 2-3 яиц (яичных желтков) в нед.

6.1.4. Орехи

Метаанализ проспективных когортных исследований показал, что употребление разных орехов в количестве 30 г/сут. снижает риск АССЗ приблизительно на 30% [277]. И бобовые, и орехи содержат пищевые волокна и другие биологически активные вещества [278].

Рекомендуется ежедневно потреблять 30 г различных видов орехов.

6.1.5. Кофе

Нефильтрованный кофе содержит кафестол и ка-веол, которые способствуют повышению уровня ХС ЛНП. Потребление >9 порций нефильтрованного кофе в день может быть связано с повышением риска смертности от АССЗ на 25% [297].

Умеренное потребление кофе (3-4 чашки в день) скорее всего не представляет опасности, и, вероятно, даже может оказывать благоприятное влияние на здоровье [298].

6.2. Модели питания (пищевые паттерны)

В настоящее время считается, что наиболее эффективным с точки зрения профилактики является изменение модели питания в целом на постоянной основе. Наиболее известная модель питания с доказанной эффективностью — это средиземноморская диета. Средиземноморская диета включает потребление большого количества фруктов, овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, рыбы и оливкового масла, умеренное потребление алкоголя и низкое потребление красного мяса, молочных продуктов и НЖК. Приверженность средиземноморской диете связана с сокращением риска ССЗ и сердечно-сосудистой смертности на 10% и снижением смертности от всех причин на 8% [241]. Применение средиземноморской диеты, обогащенной орехами, в течение 5 лет снижало риск АССЗ на 28%, а средиземноморской диеты, обогащенной оливковым маслом первого отжима, — на 31% [242].

Кроме того, переход от рациона питания с высоким содержанием пищевых продуктов животного происхождения к преимущественно растительному рациону может снизить риск АССЗ [249].