16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациентов

16.1. Фибрилляция предсердий

Ключевые положения

• ФП как независимый ФР повышает общий риск смерти в 2раза у женщин и в 1,5раза у мужчин.
• Пациентам с ФП рекомендована статификация риска развития инсульта и кровотечений с использованием шкал CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED.

ФП относится к самым распространенным наджелудочковым тахиаритмиям. Частота выявления ФП в общей популяции варьирует от 2 до 4%. При этом ожидается увеличение распространенности ФП более чем в 2 раза ввиду старения населения, улучшения диагностики вследствие активного проведения профилактических обследований, а также снижения смертности от ССЗ [706]. Известно, что ФП сопряжена с возрастанием общего риска смерти, риска ССО и заболеваний почек [707]. Имеются данные, указывающие на большую значимость ФП в качестве ФР у женщин, но более частое развитие ФП у мужчин [708, 709].

Основу патогенеза аритмии составляет развитие устойчивого нарушения ритма сердца за счет образования триггера, который запускает аритмию, и субстрата, поддерживающего его развитие [710]. Чаще всего установить этиологический фактор развившейся ФП практически невозможно. Однако можно выделить различные клинические состояния, которые могут привести к аритмии: (1) врожденные или приобретенные органические поражения миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов; (2) АГ; (3) ИБС; (4) СН; (5) нарушения гормонального фона (в первую очередь функции щитовидной железы); (6) возраст старше 40 лет; (7) ожирение и избыточная МТ; (8) СД; (9) СОАС. Основные риски ССО у пациентов с ФП включают высокий риск развития ИИ и системных тромбоэмболий, ассоциированных с высокой летальностью и инвалидизацией пациентов [711]. Годичный риск ИИ у пациентов с ФП составляет 5%, что диктует необходимость коррекции модифицируемых ФР ФП, а также применения антикоагулянтной терапии [710, 712]. Наличие ФП тесно связано с когнитивными расстройствами, от умеренных до развития деменции [713]. ФП, как независимый ФР, повышает общий риск смерти в 2 раза у женщин и в 1,5 раза у мужчин [714].

Ведение пациентов с ФП

Ключевые аспекты ведения пациентов с ФП можно свести к нескольким принципам: прием антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и тромбоэмболических событий, контроль симптомов ФП, лечение сопутствующих кардиологических и комор-бидных состояний [712]. Лечение ФП в соответствии с этими принципами способствует снижению риска ССО (в первую очередь МИ), госпитализаций, показателей инвалидизации и смертности [710, 712, 715718] (табл. 49).

Как известно, основными формами осложнений ФП являются инсульты и другие тромбоэмболические осложнения. При отсутствии противопоказаний, все пациенты с ФП нуждаются в назначении антикоагулянтной терапии, показания к которой формируются исходя из шкалы оценки риска инсульта CHA2DS2-VASc. В то же время следует оценивать риски кровотечений. В ходе диспансерного наблюдения пациентов с ФП рекомендуется регулярно оценивать наличие и динамику фоновых заболеваний и ФР с целью снижения риска осложнений [710, 719, 720].

Другим важным компонентом в тактике ведения пациентов с ФП является борьба с модифицируемыми ФР ССО. У пациентов с ХСН и персистирующей ФП лечение основного заболевания способствует улучшению контроля ритма сердца [717]. Поскольку АГ является важным ФР ФП, лечение гипертонии является обязательным компонентом в тактике ведения пациентов с ФП. Еще одним важным ФР ФП является злоупотребление алкоголем. У регулярно злоупотребляющих алкоголем лиц воздержание от его приема приводит к снижению частоты рецидивов ФП [721-723]. Польза умеренных физических нагрузок при ФП была продемонстрирована во многих исследованиях [724-726]. Однако следует избегать чрезмерных физических нагрузок, т.к. частота возникновения ФП среди спортсменов более высока, главным образом в тех видах спорта, которые требуют повышенной выносливости [727730].

Снижение МТ у пациентов с ожирением снижает вероятность рецидивов ФП и улучшает переносимость ФП [721, 731-737]. Пациентам с СОАС рекомендуется применение методов лечения, основанных на создании положительного давления в дыхательных путях, что способствуют снижению вероятности рецидивирования ФП [737-741].

Оптимальный контроль гликемического статуса не влияет на частоту случаев впервые возникшей ФП, но снижает вероятность рецидивирования аритмии после катетерной аблации [742, 743]. Все пациенты с ФП и СН должны получать лечение СН в соответствии с рекомендациями [744, 745].

16.2. Цереброваскулярные заболевания

Ключевое положение

• Управление ССР у пациентов, перенесших ТИА или ИИ, проводится так же, как и при других ишемических осложнениях атеросклероза. Тем не менее лечение может различаться в зависимости от типа перенесенного инсульта (ИИ, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние или тромбоз мозговых синусов), а также причин МИ.

Вторичная профилактика у больных, перенесших инсульт, в существенной степени зависит от того, какой тип инсульта имел место, ишемический или геморрагический [749, 750]. ИИ в основном вызываются атеротромбозом, сердечной эмболией или заболеваниями мелких сосудов [751]. Такие причины, как диссекция артерий, функционирующее овальное отверстие, тромбофилия, врожденные заболевания, встречаются значительно реже. Внутрицеребральное кровоизлияния чаще всего вызывается гипертонической ангиопатией и/или церебральной амилоидной ангиопатией [752]. Усилению кровотечения способствуют колебания АД, применение антикоагулянтов, наличие заболеваний, нарушающих свертываемость крови [750, 752].

У больных, перенесших ИИ или ТИА, обязательно назначение антитромботических препаратов, которые предотвращают последующие сосудистые события (табл. 50). При кардиоэмболическом инсульте, возникающем в основном при ФП, требуется применение антикоагулянтов, антиагреганты здесь не эффективны и не показаны. Из антикоагулянтов предпочтение отдают ПОАК как препаратам более удобным и более безопасным, чем антагонисты витамина К (АВК) (варфарин) [749-759]. При некардиоэмболическом ИИ назначаются антиагреганты [760-772], при этом наибольшая доказательная база получена для АСК, который в дозе 75-150 мг/сут. снижает риск повторного ИИ и серьезных сосудистых событий [760, 762]. Может быть рекомендован клопидогрел, продемонстрировавший несколько большую эффективность, чем АСК [761]. Возможно использование двух антиагрегантов: тикагрелор с АСК эффективнее, чем монотерапия АСК, снижали риск повторного инсульта или смерти у пациентов с ИИ или ТИА и ипсилатеральным каротидным стенозом, не влияя при этом на частоту серьезных кровотечений [773]. Однако в ряде работ [774] показано, что двойная антиагрегантная терапия тикагрело-ром и АСК не снижает частоту нетрудоспособности и увеличивает вероятность тяжелого кровотечения после ИИ.

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности, * — небольшой ишемический инсульт определяется по Шкале национальных институтов лечения инсульта <3 или <5 в зависимости от исследования. Сокращения: АД — артериальное давление, АСК — ацетилсалициловая кислота, ДАТ — двойная антиагрегантная терапия, ИИ — ишемический инсульт, МИ — мозговой инсульт, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Добавление АСК к клопидогрелу нецелесообразно, т.к. отмечается несущественное уменьшение риска ССО, но большая частота кровотечений [766-768]. Вместе с тем у больных с небольшим ИИ или ТИА кратковременная двойная антиагрегантная терапия АСК и клопидогрелом дает благоприятный эффект [769, 770]. Двойная антиагрегантная терапия дипиридамолом и АСК продемонстрировала преимущество перед монотерапией АСК [763], однако у больных с ИИ частота повторных инсультов, включая геморрагический инсульт [764], была одинаковой, а риск серьезных геморрагических событий выше. У больных с некардиоэмболическим ИИ АВК, принимаемые внутрь, не превосходят по эффективности АСК, однако их применение связано с повышенным риском кровотечений [771, 772]. В отсутствие определенной причины ишемии мозга и предполагаемого скрытого кардиоэмболического источника (например, эмболического инсульта неясной причины) ни дабигатран, ни ривароксабан не имеют преимуществ перед АСК [775, 776].

Рекомендации по лечению АД и липидных нарушений аналогичны общим принципам, представленным в Разделе 10. Независимо от типа инсульта, при АД >140/90 мм рт.ст. рекомендуется его снижение, что уменьшает риск повторного инсульта [777, 778]. Оптимальный уровень АД для пациентов, перенесших МИ, не установлен. При этом у больных с недавно перенесенным лакунарным инсультом целевым уровнем считается САД <130 мм рт.ст.

Идут споры по поводу того, какие именно антигипертензивные препараты предпочтительно назначать после перенесенного инсульта или ТИА [779]. Наиболее весомая доказательная база касается иАПФ/БРА и диуретиков, а также их комбинации [780] . Выбор класса антигипертензивных препаратов и конкретного препарата определяется в зависимости от клинической ситуации, в частности, наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

Показана эффективность высоких доз статинов (аторвастатин в дозе 80 мг) в предотвращении повторных инсультов и событий у больных, перенесших инсульт (ишемический или геморрагический) или ТИА с уровнем ХС ЛНП от 2,5 до 5,0 ммоль/л [781] . Недавно проведенное исследование продемонстрировало, что целевой уровень ХС ЛНП должен быть ниже 1,8 ммоль/л [482].

Признаки цереброваскулярных поражений в отсутствие инсульта в анамнезе нередко обнаруживаются при обследовании мозга, особенно у пожилых. Немая цереброваскулярная болезнь несет в себе повышенный риск инсульта [782, 783]. АГ, СД, курение могут быть причиной этих изменений. Исследования по изучению оптимальной терапии немой ишемии мозга в настоящее время отсутствуют [784].

16.3. Хроническая болезнь почек

Ключевое положение

• ХБП — независимый ФР ССЗ и эквивалент ИБС по риску осложнений.
• Пациенты с ХБП и ССЗ должны получать лечение в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями при отсутствии противопоказаний.
• При лечении больных с ССЗ, особенно с СН, следует мониторировать СКФ и уровень калия сыворотки крови.

Пандемии ССЗ и ожирения привели к росту распространенности ХБП [786-788], которая составляет 11-12% в общей популяции и до 50% в старших возрастных группах. ХБП — третья по темпам роста причина смерти в мире [789-792]. ХБП и ССЗ имеют общие ФР (АГ, СД 2 типа, ожирение, дислипидемию, пожилой возраст, курение), в то же время при снижении функции почек начинают действовать специфические почечные ФР, которые ускоряют прогрессирование почечной патологии и оказывают влияние на риск развития и патогенез ССЗ [793-797]. Даже незначительное ухудшение функции почек у додиализных пациентов приводит к увеличению риска развития ССЗ и смерти, а снижение уровня СКФ с 75 до 15 мл/мин/1,73 м² увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти в 3 раза [798, 799]. С одной стороны, частота ССЗ среди больных с дисфункцией почек выше, чем в общей популяции, в более чем в 1,5 раза [800-803], с другой, у больных ССЗ значительно выше, чем в популяции, вероятность развития почечной дисфункции [804-806].

Анализ данных крупнейшего на сегодняшний день популяционного исследования (>1 млн участников) показал обратную для СКФ и прямую для альбуминурии ассоциацию с общей и сердечно-сосудистой смертностью, а также с риском развития почечных исходов, независимую от основных ФР ССЗ [116, 807]. Частота острого повреждения почек (ОПП) сопоставима с частотой ИМ и составляет 0,25% в общей популяции, 18% среди стационарных больных и достигает 30-70% среди тяжелобольных пациентов. Смертность больных с ОПП составляет, по разным оценкам, 28-82%, у 40% больных функция почек не восстанавливается к моменту выписки из стационара [167, 808-812].

ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся >3 мес. Критериями и маркерами ХБП являются альбуминурия (отношение альбумина к креатинину (Ал/Кр) >30 мг/г в разовых образцах мочи и/или СКФ <60 мл/мин/1,73 м², рассчитанная по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology)). Степень тяжести ХБП разделяется на стадии (категории) в зависимости от уровня СКФ и альбуминурии. На том же основании больных стратифицируют по риску ССО и почечных исходов [813] (табл. 51). Использование КИ может стать дополнительным инструментом стратификации риска пациентов с ХБП [814-816].

Учитывая тесные и многоуровневые взаимосвязи между сердечно-сосудистой системой и почками, значимое негативное влияние снижения СКФ и альбуминурии на прогноз ССЗ, пациентов с ХБП умеренной тяжести (СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м²; Ал/ Кр <30 мг/г или СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м² и Ал/ Кр 30-300 мг/г или СКФ >60 мл/мин/1,73 м²; Ал/Кр >300 мг/г) относят к группе с высоким ССР, а пациентов с тяжелой ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м² или СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м² и Ал/Кр >30 мг/г) — к группе с очень высоким ССР [102].

16.3.1. Алгоритм выявления ХБП у больных с ССЗ

Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с ССЗ или высоким ССР необходимо:

1. определить уровень креатинина сыворотки и рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI. Если рСКФ <60 мл/мин/1,73 м², повторить исследование через 3 мес. или ранее;
2. определить в утренней порции мочи отношение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ ммоль), повторить исследование через 3 мес. или ранее;
3. выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.

Если спустя >3 мес. значения СКФ <60 мл/мин/1,73 м² и/или отношение Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль) сохраняются, диагностируют ХБП и проводят лечение в соответствии с рекомендациями. Если СКФ <30 мл/мин/1,73 м² или быстро снижается, или отношение Ал/Кр >300 мг/г (>30 мг/ммоль), пациента следует направить к нефрологу.

16.3.2. Принципы ведения больных с ССЗ и ХБП

Оптимальная блокада РААС в сочетании со строгим контролем АД и гликемии позволяет снизить скорость прогрессирования ХБП с 10-12 до 2-3 мл/ мин/1,73 м² в год. Лечение иАПФ или БРА рекомендуется пациентам ХБП с СД, АГ и альбуминурией. Эти препараты следует титровать до максимально переносимой дозы [819-821]. Пациентам ХБП (без диализа) с СД рекомендуются индивидуализированные целевые показатели HbA_1c в диапазоне от 6,5% до <8,0%. По данным исследований последних лет, положительные эффекты иНГЛТ-2, включая кардио-и нефропротекцию, наблюдаются на всех этапах сердечно-сосудистого и почечного континуума, вне зависимости от статуса диабета [528, 822-824].

Пациенты с ХБП имеют высокий или очень высокий ССР и характерную дислипидемию: высокие ТГ, нормальный ХС ЛНП и низкий ХС ЛВП. Монотерапия статинами или в комбинации с эзети-мибом оказывает у них положительное влияние на исходы АССЗ [485, 502, 825, 826]. На ранних стадиях ХБП (30-90 мл/мин/1,73 м²) к терапии могут быть добавлены ингибиторы PCSK9 [827]. Пациентам, находящимся на диализе, начинать гиполипидеми-ческую терапию не рекомендуется, однако ее можно продолжить в том случае, если до наступления терминальной стадии ХБП пациент уже ее получал [503, 504]. У больных ХБП высокого риска следует добиваться снижения ХС ЛНП <1,8 ммоль/л, а у пациентов очень высокого риска <1,4 ммоль/л [478]. Основные терапевтические стратегии при ХБП представлены в таблицах 52 и 53.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревра-щающего фермента, иНГЛТ-2 — ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек.

16.3.3. Профилактика прогрессирования ХБП

• На прогрессирование ХБП указывает снижение уровня СКФ на одну категорию и более. Снижение категории СКФ в сочетании со снижением СКФ не менее чем на 25% от предыдущего значения однозначно свидетельствует об ухудшении почечной функции.
• Пациентам с ХБП рекомендуются приемлемые физические нагрузки, отказ от курения, поддержание оптимальной МТ. Всем пациентам с ХБП рекомендуются ограничение поваренной соли, фосфатов, калия, малобелковая или низкобелковая диета (0,8-0,6-0,3 г/кг/сут.) с кетоаналогами незаменимых аминокислот, высокая калорийность рациона.
• Назначение и дозирование ЛП у пациентов с ХБП следует осуществлять с учетом уровня СКФ (класс I, уровень A) [817, 818].
• Пациентам c ХБП С3а-С5, тяжелыми интеркур-рентными заболеваниями и высоким риском развития ОПП показана временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечным путем выведения (иАПФ, БРА, АМКР, прямые ингибиторы ренина, диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, метформин, препараты лития, дигоксин и др.) (класс I, уровень С) [817, 818].
• Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные препараты, независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной концентрации препарата (класс I, уровень A) [817, 818].

16.3.4. Ведение пациентов с ХБП с разным риском прогрессирования

У пациентов с ХБП необходимо не реже 1 раза в год оценивать уровень СКФ и альбуминурии, у больных с высоким риском прогрессирования ХБП мониторировать функцию почек следует чаще. Уровни СКФ и альбуминурии следует учитывать при назначении терапии (табл. 54).                                             

Примечание: * — приблизительно соответствует суточной протеинурии >0,5 г; окраска ячеек: зеленый — низкий риск (в отсутствие признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый — умеренный, оранжевый — высокий риск, красный — очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год. Сокращения: СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек.

16.4. Заболевания периферических артерий

Ключевые положения

• Атеросклеротические ЗПА у значительной части пациентов протекают бессимптомно.
• Профилактическое лечение при ЗПА идентично таковому у пациентов с атеросклерозом коронарных или сонных артерий, но специальных исследований именно в популяции пациентов с ЗПА крайне недостаточно, в результате чего для этих пациентов невозможно установить собственные целевые уровни ФР.

Термин "заболевания периферических артерий" объединяет поражения любых артериальных бассейнов, за исключением коронарных артерий и аорты.

Распространенность ЗПА различных локализаций в популяции различается. Риск ЗПА возрастает с возрастом, особенно при наличии основных ФР ССЗ — курения, АГ, дислипидемии и СД [688]. Так, по данным метаанализа [828], распространенность умеренных и выраженных стенозов сонных артерий (>50%) составляет в популяции 4,2%. Общемировая распространенность ААНК оценивается в 202 млн человек, из которых почти 40 млн проживают в Европе [829]. ААНК обычно начинает появляться примерно с 50 лет, а начиная с 65-летнего возраста его распространенность экспоненциально увеличивается, достигая 20% к 80 годам. В странах с высоким уровнем дохода ААНК чаще отмечается у мужчин, в странах с низким и средним уровнем дохода — у женщин. Атеросклероз артерий верхних конечностей является редким явлением, за исключением стенозов подключичных артерий, распространенность которых в общей популяции оценивается в 2%, а у пациентов с сопутствующим поражением артерий нижних конечностей — в 9% [830]. Распространенность периферического атеросклероза других локализаций (мезентериальных и почечных артерий) изучена недостаточно. Следует учитывать, что поражение атеросклерозом какого-то сосудистого бассейна не только нарушает функционирование кровоснабжаемого им органа, но и увеличивает риск ССО в целом. Так, у пациентов со стенозами сонных артерий повышен риск не только цереброваскулярных событий, но и ИМ. Риск коронарной смерти при наличии бессимптомного сужения сонной артерии (на >50%) оценивается в 2,9% в год [831]. Имеются и многочисленные данные о повышении риска смерти от всех причин, ССЗ, ИМ и МИ у пациентов с клинически манифестным или бессимптомным ААНК [832]. Показатель ЛПИ <0,9 ассоциируется с 2-кратным увеличением 10-летнего риска коронарных событий, смертности от ССЗ и общей смертности [695].

С учетом этих фактов ряд профессиональных обществ рекомендует скрининговое определение ЛПИ с целью выявления ААНК и проведения профилактических вмешательств не только при наличии клинических подозрений на перемежающуюся хромоту, но и у пациентов из групп высокого риска: с другими ССЗ атеросклеротического генеза, ХБП, СД, СН, а также у пациентов в возрасте >65 лет (или ранее у пациентов с высоким ССР, а при наличии указаний на заболевания артерий нижних конечностей в семейном анамнезе — уже с возраста >50 лет) [688, 833]. Скрининговая программа с определением ЛПИ реализована в нашей стране в центрах здоровья [834].

У здоровых людей ЛПИ обычно составляет >1,0, а в качестве указания на ЗПА обычно применяется отрезная точка <0,90 [835]. С целью повышения диагностической ценности можно использовать или более низкое отрезное значение (<0,80), или среднее из трех измерений ЛПИ [836]. ЛПИ коррелирует с тяжестью ЗПА. ЛПИ <0,50 указывает на высокий риск ампутации. Сводная информация по ключевым профилактическим вмешательствам при ЗПА представлена в таблице 55.

Хотя выраженность влияния различных ФР ССЗ на разные сосудистые бассейны различается, у всех пациентов с ЗПА необходимо проводить скрининг и коррекцию всех имеющихся у них ФР [688].

Курение является очень важным ФР ЗПА. В общей популяции курение увеличивает риск развития ЗПА в 2-7 раз [846]. Эффект отказа от курения при ЗПА особенно хорошо продемонстрирован в отношении атеросклероза сонных артерий и поражения артерий нижних конечностей [407]. При поражении артерий нижних конечностей отказ от курения увеличивает проходимое расстояние и снижает риск ампутации [783]. Пациенты с ЗПА должны получать медицинскую помощь по отказу от курения, кроме того, необходимо учитывать пассивное курение.

Увеличение ФА при ЗПА имеет подтвержденное лечебное действие при перемежающейся хромоте: уменьшается выраженность симптомов и улучшается переносимость нагрузок. По данным метаанализа 12 исследований [847], физические тренировки эффективно уменьшали симптомы, увеличивали время безболевой ходьбы и качество жизни (использовались разные типы физических тренировок, в основном контролируемые, не менее 2 раз в нед.).

Дезагреганты при ААНК используются для предотвращения как связанных с нижними конечностями, так и общих сердечно-сосудистых событий. Оптимальная антитромбоцитарная стратегия все еще не определена [848]. В настоящее время двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) рекомендуется только после вмешательства (независимо от типа стента) в течение как минимум 1 мес. У пациентов с изолированным бессимптомным ААНК (например, низким ЛПИ) применение дезагрегантов не рекомендуется [688].

По данным исследования COMPASS, добавление низких доз ривароксабана к АСК у пациентов АССЗ с ЛПИ <0,90 снижало не только число ССО, но и серьезные нежелательные явления со стороны конечностей, включая ампутации (ОР 0,54), хотя и за счет более высокого риска большого кровотечения [538].

Гиполипидемическая терапия статинами снижает риск смерти и ССО у пациентов с ЗПА, независимо от наличия или отсутствия сопутствующей ИБС [688]. Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с ЗПА составляет <1,4 ммоль/л (55 мг/дл), при исходном уровне 1,4-2,6 ммоль/л (55-100 мг/дл), допустимо снижение на >50%. Статины обеспечивают умеренное улучшение проходимого расстояния и снижают риск неблагоприятных событий для нижних конечностей [849, 850]. Комбинирование статинов с эзетимибом [851] или ингибитором PCSK9 также имеет благоприятные эффекты [852].

Контроль АД проводится согласно общим рекомендациям, изложенным в Разделе 9. Целевые значения АД при АГ преимущественно основаны на данных INVEST (международное исследование верапамила-SR/трандолаприла) [841]. САД ниже 110-120 мм рт.ст. может увеличить частоту сердечнососудистых событий у лиц с заболеваниями артерий нижних конечностей [842]. иАПФ и БРА снижают частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей [461, 853] и являются предпочтительными (в качестве монотерапии или как часть режима комбинированной терапии) [854]. Лечение иАПФ и БРА у пациентов с очень высоким риском, к которым относятся и больные с ЗПА, обеспечивает доказанные позитивные эффекты помимо собственно антигипертензивного.

Пациентам с ААНК не противопоказаны бета-блокаторы, которые обладают кардиопротективным действием. По данным метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований у пациентов с легкими и умеренными ААНК при приеме бета-блокаторов не обнаружено ухудшения функциональных возможностей или симптомов перемежающейся хромоты [855], тем не менее их следует с осторожностью назначать при критической ишемии, угрожающей конечностям.

Пробелы в доказательной базе

• В популяции пациентов с ЗПА проведено недостаточно исследований. Большая часть данных была получена у пациентов с ИБС и сопутствующими ЗПА.
• Оптимальный вид антитромботической терапии и ее эффективность у пациентов с различными проявлениями симптомного или бессимптомного ЗПА отчасти не определены.

16.5. Хроническая сердечная недостаточность

Ключевые положения 

• У всех пациентов с ХСН должны проводиться мероприятия по кардиоваскулярной профилактике, они должны начинаться как можно раньше и проводиться на основании многофакторного интегрированного подхода.
• Фармакотерапия больных с СН должна быть комплексной и включать в себя хорошо изученные и рекомендованные лекарственные средства, которые могут позитивно влиять на патогенетические звенья заболевания.

СН — это клинический синдром, состоящий из выраженных симптомов (например, одышка, лодыжечные отеки и усталость), которые могут сопровождаться признаками, вызванными нарушением структуры и/или функции сердца (например, повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких и периферические отеки), которые приводят к повышенному внутрисердечному давлению и/или недостаточному сердечному выбросу в покое и/или во время физической нагрузки [428, 745]. Одной из ведущих причин СН является ИБС, что дает нам право рассматривать этот синдром как тяжелое клиническое проявление АССЗ. С другой стороны, при СН практически любой формы значимо увеличивается риск ССО (ИМ, аритмии, ИИ, сердечно-сосудистой смерти) [856]. Вне зависимости от степени тяжести клинических проявлений СН и преимущественного типа дисфункции сердца (систолическая и/или диастолическая), существенно увеличивается риск госпитализаций по ССЗ (включая госпитализации из-за ухудшения течения СН), сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин [857].

Диагноз ишемической СН свидетельствует об очень высоком ССР и полностью оправдывает рекомендации в отношении терапевтических стратегий вторичной профилактики. Кроме того, пациентам с СН для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности рекомендуется назначение комплексной фармакотерапии (табл. 56).

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Сокращения: АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АРНИ — ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛЖ — левый желудочек, СН — сердечная недостаточность, СНнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, ФВ — фракция выброса, ЧСС — частота сердечных сокращений, NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца.

СН, представляя собой клинический синдром, развивающийся обычно на поздних стадиях сердечно-сосудистого континуума, чаще всего у пациента продвинутого возраста с сопутствующей патологией, фактически представляет собой совокупность множественных дезадаптационных механизмов, проявляющихся определенной клинической симптоматикой. Все это ведет к необходимости длительного интенсивного лечения, агрессивность которого связана с быстротой развития и спектром имеющейся симптоматики [428, 745]. Цель фармакотерапии СН — уменьшение клинической симптоматики и частоты госпитализаций по причине обострений ХСН, улучшение качества жизни, повышение выживаемости, в т.ч. увеличение количества лет, свободных от тех или иных сердечно-сосудистых событий. Краеугольным камнем успешности лечения СН служит высокая приверженность пациентов к длительному лечению, которая возможна только при успешном терапевтическом альянсе между врачом и больным, эффективности рекомендованного лечения (уменьшение выраженности симптомов заболевания и повышение качества жизни), позволяющей пациенту поверить в успешность лечебного подхода и, тем самым, обеспечить соблюдение его схемы.

Современная терапия больных с СН должна проводиться в рамках междисциплинарных программ кардиореабилитации, куда входят информирование больного и его родственников о заболевании, рекомендации по проведению физических тренировок, по профилактике острых респираторных и простудных заболеваний, по предупреждению беременности, социальная реабилитация. Всем курящим пациентам следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения, а при подозрении на алкогольную кардиомиопатию — отказ от употребления алкоголя [858-861].

Что касается коррекции ФР ССЗ, то здесь основные правила для пациентов с ССЗ применимы и при СН. Однако при СН низкий уровень ХС [859-863] и низкая МТ связаны с повышенной смертностью [864]. Пациентам с СН не рекомендуется начинать гиполипидемическую терапию без убедительных показаний к ее использованию [428]. В то время как непреднамеренная потеря МТ связана с худшим прогнозом независимо от исходного ИМТ, эффекты преднамеренного снижения МТ остаются неясными.

Напротив, регулярные физические тренировки (особенно комбинация аэробных и силовых нагрузок) улучшают клиническое состояние всех пациентов с СН [865, 866] и прогноз у пациентов с СНнФВ, а также уменьшают бремя ССЗ [866, 867].

Рекомендуется обследовать всех пациентов с СН с целью выявления сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний; если они присутствуют, их следует лечить [857]. Эти заболевания включают ИБС, АГ, нарушения липидного обмена, СД, ожирение, кахексию и саркопению, заболевания щитовидной железы, ХБП, анемию, дефицит железа и апноэ сна [428, 857].

Фармакотерапия больных с СН должна быть комплексной и включать в себя хорошо изученные и рекомендованные лекарственные средства, которые могут позитивно влиять на патогенетические звенья заболевания. У пациентов с симптоматической СНнФВ нейрогормональные антагонисты (иАПФ [868-871], АРНИ [426, 427, 872, 873], бета-блокаторы [874-880] и АМКР [881, 882]) улучшают выживаемость и снижают риск госпитализаций, связанных с СН [428]. Важно, что эти препараты следует титровать до максимально переносимых доз, которые могут быть разными для мужчин и женщин, особенно у пациентов, недавно выписанных после госпитализации по поводу СН [428, 883, 884]. Определенной эффективностью в отношении клинических исходов обладают и БРА [885], однако в последних версиях клинических рекомендаций значимость препаратов данной группы снижена по сравнению с предыдущими версиями [428].

иНГЛТ-2 (в настоящее время эффективность в данной области доказана у дапаглифлозина и эм-паглифлозина), добавленные к нейрогормональной блокаде, снижают риск смерти от ССЗ и госпитализации по причине СН у пациентов с симптоматической СНнФВ, с или без СД [527, 528] и рекомендуются для всех пациентов с симптоматической СНнФВ, уже получавших иАПФ (или АРНИ), бета-блокаторы и АМКР.

Есть данные о том, что пероральный стимулятор рецепторов растворимой гуанилатциклазы (верици-гуат), применяемый вместе со стандартной нейрогормональной блокадой симптоматическим пациентам с СНнФВ при недавней госпитализации по СН, обеспечивает снижение общей смертности и госпитализаций по причине СН [886].

Другие препараты дают умеренную дополнительную пользу отдельным пациентам с симптоматической СНнФВ. С этой точки зрения следует рассмотреть диуретики [887, 888], ивабрадин [889, 890], комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата [891], внутривенное введение карбоксимальтоза-та железа [892-895]. Дигоксин [896] может рассматриваться в качестве дополнительной терапии у отдельных пациентов с симптоматической СНнФВ. Некоторые из этих препаратов снижают сердечнососудистую заболеваемость и смертность (например, ивабрадин).

Кроме того, у отдельных пациентов с симптоматической СНнФВ существуют показания к постановке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора с целью снижения риска внезапной смерти и общей смертности, а также к сердечной ресинхронизирующей терапии, снижающей заболеваемость и смертность [428].

16.6. Нарушения сна и синдром обструктивного апноэ сна

Ключевое положение

• Несмотря на многочисленные данные о наличии взаимосвязи СОАС с АГ, ИБС, ФП, инсультом и СН, на данный момент не удалось получить доказательств того, что лечение СОАС улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Проблемы со сном или ненормальная продолжительность сна связаны с повышенным ССР [898-900]. Оптимальным для здоровья сердечно-сосудистой системы считается сон в течение 7 ч за ночь [901].

Распространенность нарушений сна в общей популяции составляет 32,1%: бессонница — 8,2%, па-расомния — 6,1%, гиперсомния — 5,9%, синдром беспокойных ног и движения конечностей во время сна — 2,5% и связанные со сном нарушения дыхания — 7,1% [902].

Бессонница (инсомния) представляет собой клинический синдром, характеризующейся жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие даже когда времени и условий для сна достаточно [903]. Распространенность бессонницы в общей популяции оценивается в 9-15% [904], среди медицинских пациентов — ~20%, а среди пациентов с ССЗ она достигает 44% [905, 906]. В последнее десятилетие появляется все больше доказательств связи бессонницы с АГ [907, 908], ИБС [909-912], СН [913, 914] и сердечно-сосудистой смертностью [915, 916]. Несмотря на доказательства наличия связи между нарушениями сна и ССЗ, причинно-следственные механизмы в настоящее время остаются неясными. Предполагаемые механизмы, вероятно, связаны с нарушением регуляции гипоталамо-гипофизарной оси, повышенной активностью симпатической нервной системы и воспалением [917]. Для верификации диагноза бессонницы необходимо проведение следующих мероприятий: соматическое обследование, сбор психиатрического/психологического анамнеза, истории сна, актиграфия и/или полисомнография (при наличии дополнительных показаний). Для лечения бессонницы применяются: поведенческие и психологические методы коррекции, в частности когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (контроль стимуляции, релаксационные методики; ограничение сна) и ЛП (снотворные препараты Z-группы, бензодиазепиновые препараты, препараты мелатонина, антидепрессанты, препараты лекарственных трав) [918].

СОАС является наиболее важным нарушением дыхания, связанным со сном, который характеризуется повторяющимися обструктивными апноэ, гипопноэ (продолжительность каждого из которых превышает 10 сек) и/или связанными с дыхательными усилиями активациями головного мозга, вызванными повторяющимся коллапсом верхних дыхательных путей во время сна. По глобальным оценкам предполагается, что СОАС легкой-тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ >5 событий в час) могут иметь 936 млн человек в возрасте от 30 до 69 лет в мире, СОАС средней-тяжелой степени (индекс ап-ноэ/гипопноэ >15 событий в час) — 425 млн человек [919]. По данным субанализа эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ установлено, что храп, который является одним из маркеров СОАС, встречается в РФ у 58,2% мужчин и 51,8% женщин, а апноэ — у 9,7% мужчин и 8,3% женщин (согласно опросным шкалам) [920].

Экспериментальные и популяционные данные идентифицируют СОАС как значимый ФР ССЗ и подтверждают его связь с повышенным риском развития ССЗ и смертностью [921-924]. Эти данные продемонстрированы во многих исследованиях, независимо от влияния ожирения и других сопутствующих факторов, однако не всегда ясно, является ли СОАС непосредственной причиной или только частью в континууме, т.к. большинство ССЗ имеют многофакторный этиологический риск.

Для скрининга СОАС могут применяться опросные шкалы (Берлинский опросник, опросник Страд-линга), ночная оксиметрия, а для оценки сонливости в дневные часы — Шкала сонливости Эпворта. Для верификации диагноза СОАС необходимо обследование. Золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография в условиях лаборатории сна, однако для пациентов с высокой предтестовой вероятностью неосложненного СОАС (другими состояниями, потенциально способными повлиять на дыхание во время сна) средней и тяжелой степени возможно проведение исследований в домашних условиях (кардиореспираторное мониторирование, респираторное мониторирование, компьютерная со-мнография) [925].

Золотым стандартом лечения СОАС является создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (ПАП-терапия) [926]. В большинстве исследований сообщается об уменьшении числа респираторных событий, связанных со сном, дневной сонливости, улучшении качества сна и жизни, контроля АД и промежуточных сердечно-сосудистых конечных точек. Однако в настоящий момент не продемонстрировано преимущество в снижении бремени ССЗ (например, смертности от ССЗ, ИМ, МИ) [927-930]. Целесообразность использования ПАП-терапии исключительно с целью профилактики ССО в настоящий момент не доказана, однако этот вид лечения должен быть использован у пациентов с выраженными симптомами апноэ сна или тяжелой гипоксемией, а также при определенных клинических ситуациях с доказанной эффективностью ПАП-терапии (резистентная гипертония, нарушения ритма и проводимости) [710, 931-933].

Дополнительные вмешательства, включающие изменение образа жизни: уменьшение ожирения, воздержание от алкоголя, гигиена сна и снижение стресса играют важную роль как самостоятельно, так и в комбинации с ПАП-терапией.

Пробелы в доказательной базе

• Необходимы дополнительные исследования для оценки вклада нарушений сна, в т.ч. бессонницы и СОАС в развитие ССЗ и осложнений, а также для выявления категории пациентов, которые получат наибольшую пользу от применения того или иного метода лечения.

16.7. Хроническая обструктивная болезнь легких

Ключевые положения

• ССЗ и ХОБЛ часто сочетаются, распространенность ССЗ выше у пациентов с более выраженной обструкцией дыхательных путей и тяжелым течением ХОБЛ.
• У пациентов с ХОБЛ, госпитализированных по поводу ХСН, ИМ, реваскуляризации коронарных артерий, выше риск летального исхода по сравнению с пациентами без ХОБЛ.
• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, COVID-19.

ХОБЛ — заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [934]. Курение, в т.ч. пассивное, является общим ФР для ХОБЛ и ССЗ, с ним связаны до 80-90% случаев ХОБЛ [935]. Другой общий ФР — загрязнение окружающей среды поллютантами, включая профессионально-производственные и домашние факторы [934, 936, 937]. Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения составляет 11,7%, в некоторых странах достигает 20% [937, 938]. С учетом широкой распространенности курения, самих ССЗ (особенно в старших возрастных группах), сочетание ССЗ и ХОБЛ является частым [939-941]. По данным ВОЗ, ХОБЛ входит в 10 основных причин смерти населения в мире (на четвертом месте) [942].

Диагностика ХОБЛ основана на проведении спирометрии. Критерием диагноза является величина отношения объема форсированного выхода (ОФВ₁)/ форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) <0,7 после ингаляции бронхолитика (обычно 400 мкг сальбутамола), несмотря на проводимое лечение, а также отсутствие других причин обструкции дыхательных путей [934, 937]. Показанием для проведения спирометрии, в числе прочих, является скрининг среди лиц с высоким риском заболеваний органов дыхания [943].

ССЗ и ССО могут быть у пациентов с ХОБЛ любой степени тяжести, при этом их распространенность выше у пациентов с более выраженной обструкцией дыхательных путей и тяжелым течением ХОБЛ [944, 945]. Показано наличие ассоциаций ХОБЛ с ИБС, ХСН, нарушениями ритма сердца (включая ФП), тромбоэмболией легочной артерии, атеросклерозом, СД, остеопорозом, анемией, депрессией, риском ССО [939, 940, 946-953]. Результаты крупного метаанализа показали, что у пациентов с ХОБЛ в 2,5 раза выше риск развития ССЗ (ОШ 2,46), в т.ч. в 2-5 раз риск ИБС, нарушений ритма сердца, СН, патологии малого круга кровообращения, ЗПА. Кроме того, при наличии ХОБЛ чаще регистрируются АГ (ОШ 1,33), СД (ОШ 1,36) и курение (ОШ 4,25) [941]. В другом исследовании распространенность ССЗ у больных ХОБЛ была в 7,7 раза выше, чем у пациентов без ХОБЛ [953].

Связь ХОБЛ с развитием и наличием ССЗ объясняется прежде всего персистирующим системным воспалением, индуцированным ФР, в первую очередь курением [954, 955]. При этом именно курение как ингалируемый ирритант является более значимым ФР развития ССЗ по сравнению с органической пылью, по-видимому, это связано с влиянием курения на жесткость артерий и другие патофизиологические механизмы развития ССЗ [956]. Системное воспаление и оксидативный стресс, возникающие при ХОБЛ, приводят к ремоделированию сосудов и атеросклерозу, способствуют активации прокоагулянтных механизмов [945, 957-959]. Активность системного воспаления при ХОБЛ, наиболее выраженная при обострениях, характеризуют маркеры (фибриноген, СРБ, лейкоциты крови, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-а), многие из которых ассоциированы с ССЗ [955]. Маркером обострений и предиктором смерти от ХОБЛ признан фибриноген [633, 960].

Наличие ХОБЛ неблагоприятно влияет на исходы у пациентов с ССЗ. У пациентов с ХОБЛ, госпитализированных по поводу ХСН, ИМ, реваскуляризации коронарных артерий, выше риск летального исхода по сравнению с пациентами без ХОБЛ [961-964]. При обострениях ХОБЛ не только утяжеляются респираторные симптомы и картина заболевания, но и возрастает риск ССО и смерти [959, 965-967]. Падение ОФВ1 у больных ХОБЛ на 10% ассоциировано с ростом летальности от сердечно-сосудистых причин на 28% и частоты нефатальных ССО на 20% [952]. Даже после купирования обострения в ближайшие дни и недели риск ИМ и МИ остается повышенным [966]. При обострении ХОБЛ в первые 30 дней ОР ССО (смерти, ИМ, нестабильной стенокардии, МИ, ТИА) может быть повышен почти в 10 раз (ОР 9,9), а через 30 дней — примерно в 4 раза (ОР 3,8), он остается повышенным в течение года после обострения ХОБЛ [965]. Обострение ХОБЛ, потребовавшее госпитализации, повышает риск смерти от острого ИМ, ишемического и геморрагического инсульта в течение 90 дней [968]. Если у пациента с обострением ХОБЛ повышен уровень сердечных тропонинов, то высока вероятность ССО, включая летальный исход, как в течение 30 дней, так и в более отдаленном периоде [969]. Частота обострений ХОБЛ (>3) за год связана с риском неблагоприятных ССО [947].

Среди ассоциированных с ХОБЛ ССЗ особое место занимают нарушения ритма, которые в среднем встречаются у 10-20% пациентов с ХОБЛ [970, 971] и типичны при тяжелом течении заболевания [972976]. Наиболее часто встречается ФП, которая независимо ассоциирована с ХОБЛ, с низким ОВФ₁ и существенно ухудшает прогноз [973, 977-982]. В одном из исследований риск новых случаев ФП был в 1,8 раза выше при значении ОФВ1 60-80% от должных значений (по сравнению с ОФВ1 >80%), а риск госпитализаций по поводу ФП был выше в 1,3 раза при ОФВ1 60-80% от должного и в 1,8 раза при ОФВ1 <60% по сравнению с ОФВ1 >80% [973]. ФП может быть спровоцирована обострением ХОБЛ или сама стать триггером обострения. Исследования прошлых лет продемонстрировали, что препараты, используемые для лечения ХОБЛ, могут обладать проаритмо-генным эффектом [983, 984]. Рекомендуемые в настоящее время для регулярной терапии ХОБЛ длительно действующие р₂-агонисты и м-холинолитики, а также ингаляционные глюкокортикостероиды в целом имеют хороший профиль безопасности [985988]. По мнению экспертов международного комитета GOLD, наличие ФП не должно влиять на терапию ХОБЛ, однако требуется уделять внимание пациентам, использующим короткодействующие р₂-агонисты и теофиллин — препараты, которые могут вызывать ФП и затруднять контроль над частотой сокращения желудочков сердца [937, 989, 990].

Немедикаментозная профилактика ССЗ у больных ХОБЛ аналогична таковой у пациентов без ХОБЛ. Особое место занимают программы физической реабилитации, повышающие качество жизни и ФА больных [991]. Важно отметить значимость профилактики ХОБЛ и ССЗ на популяционном уровне, включающей контроль основных поведенческих ФР и ФР окружающей, в т.ч. производственной, среды.

Медикаментозная вторичная профилактика ССЗ. Медикаментозное лечение ИБС, ХСН, аритмии, АГ, гиперлипидемии и СД у больных ХОБЛ проводится в соответствии с рекомендациями по этим нозологиям. Селективные бета-блокаторы могут использоваться у больных ХОБЛ, если они рекомендованы по поводу ССЗ. Использование селективных бета-блокаторов у пациентов с ХСН и ХОБЛ сопряжено с улучшением прогноза [937]. Нет доказательств уменьшения эффекта длительно действующих р₂-агонистов при применении бета-блокаторов у пациентов ХОБЛ с повышенным ССР, как и данных об увеличении этого риска [992]. У больных ХОБЛ с крайне тяжелой обструкцией дыхательных путей первичное назначение бета-блокаторов целесообразно осуществлять с предосторожностью: уточнять динамику респираторных симптомов (тест CAT (COPD Assesment Test) (Приложение 5), шкала Modified Medical Research council dyspnea Scale (mMRC) (Приложение 6)) и ОФВ₁.

Влияние медикаментозной терапии ХОБЛ на сердечно-сосудистую систему и прогноз. В крупном исследовании установлено положительное влияние терапии ХОБЛ с использованием м-холинолитика длительного действия тиотропия на сердечно-сосудистые исходы. Показано более позднее возникновение первого события СН и снижение смертности от ССЗ на 14% (ОР 0,86) [993, 994]. Двойная и тройная ингаляционная терапия среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ также продемонстрировала снижение не только респираторной, но и сердечно-сосудистой летальности [995, 996]. Однако представляется целесообразной более тщательная оценка данных ЭКГ у больных с ХСН и ФП при применении высоких доз р₂-агонистов, а также при первом в жизни пожилого пациента назначении двойной бронхолитической терапии (длительно действующий р₂-агонист и длительно действующий м-холинолитик). Кроме того, несмотря на объективную пользу от применения длительно действующих бронхолитиков в терапии ХОБЛ, есть данные о возможной связи применения длительно действующих р₂-агонистов с риском СН, что требует определенной осторожности при их применении у пациентов с СН в анамнезе [997]. Системные глюкокортикостероиды, применяемые при тяжелом обострении ХОБЛ (реже как компонент регулярной терапии ХОБЛ крайне тяжелого течения), могут сопровождаться гипокалиемией, нарушениями ритма, включая ФП, тромботическими осложнениями, утратой контроля АГ и СД [998, 999]. Ингаляционные глюкокортикостероиды, рекомендуемые при некоторых фенотипах ХОБЛ (эозинофилии, сопутствующей бронхиальной астме и частых обострениях), имеют лучший профиль безопасности [937]. Использование ингаляционных глюкокортикостероидов у больных ХОБЛ ассоциировано со снижением активности системного воспаления [1000] и проявлений ИБС у больных с сочетанием двух заболеваний [1001].

Вакцинопрофилактика респираторных инфекций. Примерно половина обострений ХОБЛ связаны с респираторной инфекцией, при которой у больных ХОБЛ, как и у пациентов с ССЗ и высоким ССР, высок риск летального исхода [1002]. COVID-19 также ассоциирован с неблагоприятными исходами при наличии и ХОБЛ, и ССЗ [1003-1005]. Респираторные инфекции в 2 раза повышают риск развития первого ИМ и МИ [1006]. Пациенты с ХОБЛ, ССЗ, несколькими НИЗ, курильщики имеют в несколько раз большую вероятность заболеть пневмококковой инфекцией [1007], которая может осложняться неблагоприятными событиями, включая ССО [1007-1010]. Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, COVID-19 [934, 937, 1011]. В некоторых странах рекомендуют и вакцинацию против коклюша, если пациент не был привит в подростковом возрасте [1012].

16.8. Кардиоваскулярная профилактика при онкологических заболеваниях

Ключевые положения

• Пациенты с ОНЗ после лечения химиотерапией или лучевой терапией имеют повышенный риск развития ССЗ и ССО, особенно при наличии традиционных ФР ССЗ. 
• Более высокий ССР у пациентов с ОНЗ коррелирует как с видом, так и с дозами назначенного лечения.
• Лечение ССЗ и коррекция модифицируемых ФР должны проводиться до, во время и после курсов лечения ОНЗ.

В настоящее время ОНЗ являются одной из основных причин смертности. При этом современная противоопухолевая терапия, включающая химио-, лучевую и таргетную терапию, позволяет сохранять жизнь и социальную адаптацию онкологическим больным в течение многих лет. Однако применение многих противоопухолевых препаратов ограничено из-за их побочных, в ряде случаев тяжелых ССО, обозначенных термином "кардиотоксичность". Ранее под этим термином подразумевалось индуцированное химиотерапией снижение ФВ ЛЖ за счет его гипокинезии, с появлением симптомов ХСН [1013]. В настоящее время это понятие существенно расширилось за счет многочисленных нежелательных явлений и ССО, вызываемых химио-, лучевой терапией, иммунными и таргетными препаратами. К ним, помимо систолической и/или диастолической дисфункции миокарда и ХСН, относятся ИБС, артериальная или легочная гипертензия, инсульты, мио- и перикардиты, поражение клапанного аппарата, аритмии, тромбозы и тромбоэмболии, кровотечения [1014]. Все эти осложнения являются результатом непосредственного влияния противоопухолевой терапии на функцию и строение сердца и сосудов, но могут быть и следствием ускоренного развития ССЗ, особенно при наличии у онкологических больных традиционных ФР ССЗ. Именно поэтому кардиотоксичность противоопухолевой терапии стала второй ведущей причиной развития ССЗ и смертей у онкологических пациентов, полностью излеченных от рака или находящихся в длительной ремиссии [1015]. Прирост смертности от неонкологических заболеваний у этой категории больных за последние 10 лет составил 30,5%. На раннем этапе кардиотоксичность может не проявляться, при этом выявление субклинической дисфункции миокарда имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного ССО химиотерапии — ХСН, приводящей к смерти в течении полутора-двух лет после ее манифестации.

К настоящему времени хорошо изучены поражения сердца и сосудов при применении некоторых групп и конкретных химиопрепаратов, применяемых для лечения опухолей, а также лучевой терапии:

• антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, адрамицин), ингибиторы протеасом (бортезомиб, карфилзомиб, иксазомиб и др.), иммуномодуляторы (леналидомид), циклофосфамид, ифосфамид, клофа-рабин, герцептин способны вызвать тяжелую кариотоксичность, проявляющуюся снижением сократительной функции ЛЖ и развитием острой или быстро прогрессирующей ХСН;
• таксаны (доцетаксел), HER2-таргетные препараты (пертузумаб), ингибиторы тирозинкиназы (су-нитиб, сорафениб) ассоциируются с несколько менее выраженным риском развития СН со снижением систолической функции ЛЖ;
• ингибиторы контрольных точек иммунитета (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, атезолизу-маб и др.) способны вызывать фульминантный миокардит и тяжелую невоспалительную кардиотоксичность;
• многоцелевые ингибиторы киназы (нилоти-ниб), а также антрациклины способны вызывать удлинение интервала QT на ЭКГ и жизнеугрожающие аритмии;
• ФП может быть вызвана применением ингибитора тирокиназы брутона (ибрутиниба), а также ритуксимаба;
• АГ может возникать при применении беваци-зумаба, ибрутиниба;
• легочная АГ возникает у небольшого количества пациентов, получающих ингибиторы тирозинкиназы (дазатиниб) и ингибиторы эндотелиального фактора роста сосудов (бевацизумаб);
• лучевая терапия на область средостения у онкологических больных может приводить к развитию радиационно-индуцированных заболеваний сердца, включая ИБС, перикардиты, а в отдаленном периоде после лечения — к развитию клапанных пороков сердца и фиброзу миокарда, тяжелой кальцификации аорты и другим тяжелым осложнениям. Однако связанные с ней изменения выявляются, как правило, спустя годы после воздействия ионизирующего излучения [1016].

Частота ССО, вызванных противоопухолевой терапией, широко варьирует в зависимости от режима применяемой химио- и лучевой терапии рака, ее продолжительности, дозы химиопрепаратов, возраста, пола и сопутствующих заболеваний онкологических пациентов.

Показано, что имеющиеся у онкологических пациентов явные или скрытые ССЗ либо их предикторы являются значимыми ФР тяжелых поражений сердца при химио- и/или лучевой терапии опухолей. Наиболее выраженное влияние противоопухолевого лечения на развитие ССО оказывают такие комор-бидные заболевания, как ХСН, ИБС, атеросклероз периферических артерий, перенесенный МИ, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или перенесенная легочная эмболия, дилатационная кардиомиопатия. С высоким риском кардиотоксичности противоопухолевой терапии ассоциируется наличие тяжелого поражения клапанов сердца, АГ, удлиненный интервал QT, повышенный уровень высокочувствительных тропонинов и/или мозгового натрийуретического пептида, пожилой возраст пациентов.

В этой связи первичная профилактика кардиотоксичности должна включать:

• выявление классических ФР ССЗ, повышающих исходный риск кардиотоксичности перед применением потенциально кардиотоксических химиопрепаратов и/или лучевой терапии злокачественного новообразования;
• тщательное изучение анамнеза: сбор сведений о имеющихся и/или перенесенных ранее ССЗ, выявленных ранее ФР ССЗ, предшествующем лечении кардиотоксичными химиопрепаратами.

Перечень необходимых мероприятий для первичной профилактики кардиотоксичности перед началом и в процессе специфической терапии ОНЗ должен включать тщательное (желательно неоднократное) измерение АД, исследование HbA_1c, липидного профиля, кардиальных биомаркеров (высокочувствительных тропонинов, натрийуретических пептидов), проведение ЭКГ и эхокардиографии (при возможности, определение глобальной продольной деформации ЛЖ) [1015].

У всех онкологических пациентов, независимо от потенциального риска кардиотоксичности, перед назначением химиотерапии необходимо, помимо скрининга ФР ССЗ, провести их коррекцию, включая достижение целевых уровней АД, липидов и глюкозы крови, отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, поддержание рекомендованного уровня ФА, а также лечение сопутствующих ССЗ (табл. 57) [1017].

Для определения потенциального риска развития кардиотоксичности при планировании лечения определенными противоопухолевыми препаратами следует ориентироваться на специальные таблицы вероятности ССО, представленные в меморандуме рабочей группы по кардиоонкологии Европейского общества по СН и Европейского общества кардиологов [1015], согласованном мнении российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии [1018]. Первичная профилактика сердечно-сосудистой токсичности при противоопухолевой терапии направлена на предотвращение или минимизацию развития повреждения сердечно-сосудистой системы у пациентов без ССЗ [1015, 1019], а у тяжелых онкологических больных с множественными сопутствующими заболеваниями требует обсуждения и согласования между кардиологами и онкологами [1015, 1020, 1021].

В настоящее время для первичной профилактики кардиотоксичности предлагается использовать бета-блокаторы последних генераций (карведилол, бисопролол, небиволол), иАПФ (эналаприл, перин-доприл) или БРА, АРНИ (сакубитрил/валсартан), антагонисты альдостерона, статины и миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, фосфокреатин) [1018]. Эти препараты назначаются в соответствии с потенциальным риском поражения сердца в процессе предстоящего лечения противоопухолевыми препаратами, а также при наличии классических ФР ССЗ или уже существующих у онкологических больных заболеваний сердца и сосудов.

Вторичная профилактика проводится пациентам с признаками субклинического поражения сердца (с умеренным снижением ФВ ЛЖ без клинической картины СН, локальной дисфункцией миокарда ЛЖ, снижением его глобальной продольной деформации, повышением уровня биомаркеров повреждения миокарда при отсутствии клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии) теми же препаратами для минимизации риска последующего прогрессирования систолической дисфункции и развития СН. При высоком риске кардиотоксичности возможна модификация предстоящей противоопухолевой терапии, например, ограничение суммарной дозы антра-циклинов в рекомендованных пределах, изменение режима и продолжительности их введения, использование усовершенствованных способов доставки ан-трациклинов (липосомальных форм), назначение ингибиторов топоизомеразы II (дексразоксан), а также применение альтернативных схем противоопухолевой терапии, исключающих препараты с высокой потенциальной кардиотоксичностью [1018, 1025].

При появлении признаков поражения сердца, возникших на фоне противоопухолевой терапии, выбор наиболее рациональной тактики определяется тяжестью и видом поражения: степенью снижения и абсолютной величиной ФВ ЛЖ, наличием или отсутствием миокардита или ишемии миокарда, тяжестью аритмии и/или уширением QRS-комплексов на ЭКГ, стойкостью АГ и др.

16.9. Неалкогольная жировая болезнь печени

Ключевые положения

• НАЖБП повышает смертность населения как за счет печеночных причин, таких как цирроз и гепатоцеллюлярный рак, так и внепеченочных проявлений и осложнений, таких как метаболический синдром, ССЗ, СД 2 типа и др.).

• Своевременный скрининг, ранняя диагностика, лечение и профилактика повреждения печени и основных ассоциированных состояний является важной клинической задачей.

НАЖБП — заболевание, при котором более 5% гепатоцитов аккумулирует жир, что происходит в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя [1027]. НАЖБП в настоящее время является самым частым хроническим заболеванием печени в мире. В среднем, 25,2% населения мира имеют данный диагноз [1028]. По данным многоцентрового исследования DIREG2, в России распространенность НАЖБП среди амбулаторных пациентов составляет 37,3% [1029].

Спектр тяжести НАЖБП варьирует от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита и цирроза печени. Стеатоз — доброкачественное состояние, при котором имеется жировая инфильтрация печени, но отсутствует воспаление, тогда как при стеато-гепатите имеет место лобулярное воспаление, дегенерация и фиброз с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Накапливается все больше данных о том, что НАЖБП является сильным самостоятельным ФР развития ССЗ, независимым от СД, дислипидемии или ожирения [1030]. Метаанализ 13 проспективных исследований с включением >241 тыс. пациентов показал, что НАЖБП ассоциирована с сердечно-сосудистой и общей смертностью [1031]. Причем у пациентов с НАЖБП риск ССО существенно выше, чем риск печеночных осложнений (риск смертельных и несмертельных ССЗ [1032]). В основе механизма повышения риска атеросклероза у пациентов НАЖБП лежит субклиническое воспаление, избыточная продукция макрофагами висцеральной жировой ткани провоспалительных цитокинов (ИЛ, фактора некроза опухоли и др.), инсулинорезистент-ность и дислипидемия.

Клинический подход, включающий скрининг, раннюю диагностику (с помощью неинвзивного УЗИ), лечение и своевременную профилактику повреждений печени и основных ассоциированных состояний, является важной задачей практикующего врача. Лечение НАЖБП включает профилактику прогрессирования поражения печени, регресс стеатоза и стеатогепатита, а также снижение уровней кардиометаболических ФР. Для этого используются немедикаментозные (здоровое питание, увеличение ФА, снижение МТ) методы и фармакотерапия. Последняя, по сути, направлена на коррекцию кар-диометаболических ФР (ожирение, дислипидемию, СД). Показано, что агонисты рецепторов ГПП-1, используемые при лечении СД, улучшают печеночные функциональные тесты, уменьшают стеатоз, но при этом не влияют на фиброз печени [1033]. Назначение гиполипидемической терапии (статины в монотерапии или в комбинации с эзетимибом) сохраняет свою эффективность и безопасность у пациентов с НАЖБП, а также доказанно улучшает сердечнососудистый прогноз [1034]. Особое место в лечении НАЖБП занимает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая оказывает на гепатоциты цитопро-тективное, антиоксидантное и антифибротическое действие и обладает собственным гиполипидемиче-ским эффектом. Использование высоких доз УДХК (28-35 мкг/кг) на протяжении года ассоциировано со снижением уровня печеночных ферментов, маркеров фиброза и инсулинорезистентности [1035]. В отечественном исследовании РАКУРС показана эффективность комбинированной схемы применения УДХК (урсосан) и статинов на протяжении 6 мес. в отношении уменьшения числа гепатотоксических эффектов статинов и усиления их гиполипидеми-ческого эффекта [1036]. Значимое снижение уровня печеночных ферментов, атерогенных липидов, ТИМ и 10-летнего расчетного риска ССО установлено при применении УДХК (урсосан 15 мг/кг/сут.) в течение 6 мес. в рамках международного многоцентрового исследования "Успех", проведенного в реальной клинической практике [1037]. В систематическом обзоре и метаанализе 2018г показан эффект УДХК в отношении еще одного ФР — гипергликемии при применении от 6 нед. до 2 лет (значимое снижение глюкозы натощак и HbA_1c) [1038].

16.10. Воспалительные заболевания

Ключевые положения

• У больных с ревматоидным артритом (РА) высокой активности показатель ССР по Шкале SCORE следует умножить на коэффициент 1,5.
• Другие аутоиммунные заболевания, такие как анкилозирующий спондилит или тяжелые формы псориаза, увеличивают ССР, однако несколько в меньшей степени, чем РА.
• У больных с аутоиммунными заболеваниями интенсивная гиполипидемическая терапия обеспечивает снижение риска развития ССЗ и их осложнений.

Воспаление играет существенную роль в патогенезе атеросклероза и, соответственно, вносит вклад в структуру смертности от ССЗ [1039]. Системное воспаление увеличивает ССР как напрямую, так и опосредованно за счет усиления воздействия других ФР [1039]. Анализ базы данных, полученной на популяции в 2,3 млн человек [1040], подтвердил результаты ранее проведенных небольших исследований и убедительно показал, что наличие РА увеличивает ССР, независимо от традиционных ФР [1041].

Оценка риска ССЗ рекомендуется всем пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями не реже 1 раза в 5 лет, переоценка ССР должна проводиться при изменениях в основной патогенетической терапии. У больных РА расчетный показатель ССР следует умножить на коэффициент 1,5. Учитывая более высокие риски ССО у пациентов с РА, рекомендуется рассмотреть у них скрининг на наличие бессимптомных АСБ с помощью дуплексного сканирования сонных артерий [1041].

Помимо РА, ряд других заболеваний, связанных с воспалением, также ассоциируется с увеличением риска ССЗ. Так, риск ССЗ примерно на 20% выше у пациентов с активным воспалительным заболеванием кишечника [1042], псориазом (особенно тяжелыми формами) [1043, 1044], анкилозирующим спондилоартритом [1045]. Однако для данной категории пациентов не рекомендуется использовать поправочный коэффициент 1,5 для расчета ССР.

Убедительные данные о независимом повышении ССР при других аутоиммунных состояниях отсутствуют.

Среди всех кардиотропных препаратов статины рассматриваются как препараты первой линии при лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями (в т.ч. с целью уменьшения воспаления). Данные ретроспективного анализа рандомизированных исследований подтверждают обусловленное статинами снижение ССР при аутоиммунных заболеваниях [1046]. У пациентов с РА, несмотря на более низкие исходные уровни ХС, ХС ЛНП, регулярный прием статинов ассоциируется со снижением риска ИМ на 25%, ССО — на 20-55%, общей смертности — на 57%. Отмена статинов у больных РА более чем на 3 мес. ассоциируется с увеличением риска ИМ на 60% и общей смертности на 79% [1047-1049].

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по оценке влияния различных вариантов противовоспалительной терапии на сердечно-сосудистые исходы.

В исследовании CANTOS у пациентов с высоким уровнем вчСРБ показано позитивное влияние моноклонального антитела к провоспалительному цитокину IL-1b (канакинумаба) на риск ССО [1050]. Однако использование этого препарата не получило дальнейшего развития в связи с большей частотой фатальных инфекций и высокой стоимостью. В качестве противовоспалительного препарата у пациентов с ССЗ исследовался также метотрексат, однако его эффективность в снижении исходов ССЗ не доказана [1039].

В 2019г исследование COLCOT продемонстрировало значительное снижение риска неблагоприятных исходов ССЗ (ОР 0,77) при применении низких доз колхицина (0,5 мг/сут., 1 раз/сут.) у пациентов с недавним острым ИМ. Последующее исследование LoDoCo2 (второе исследование с низкой дозой колхицина) подтвердило эти результаты в группе пациентов с хронической ИБС (ОР 0,69) [108]. Однако в этом исследовании была обнаружена тенденция к увеличению не сердечно-сосудистой смертности, что требует дальнейшего изучения.

Возможность использования колхицина в повседневной практике еще предстоит установить на основании дальнейших клинических исследований и повседневной практики. Тем не менее обнадеживающие результаты оправдывают рассмотрение возможности назначения низких доз колхицина у отдельных пациентов из группы высокого риска (табл. 58).

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССО — сердечнососудистые осложнения.

16.11. Инфекции (грипп, новая коронавирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека, периодонтит). Вакцинация

Ключевые положения

• Инфекционные заболевания (ИЗ) могут повышать риск ССЗ и ССО.
• Профилактика ИЗ, в т.ч. и посредством вакцинации, является перспективным направлением профилактики неблагоприятных исходов.

В последнее время также активно дискутируется возможность предотвращения ССЗ за счет снижения риска ИЗ. Многочисленные исследования демонстрируют ассоциацию ряда ИЗ с транзиторным повышением риска ССО.

Довольно давно установлена связь ССЗ и гриппа. Грипп/острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) ассоциированы с повышением риска ССО [1051]. В связи с этим ежегодную вакцинацию против гриппа следует рассматривать у всех пациентов с подтвержденными ССЗ, особенно в старших возрастных группах [1051-1055]. Грипп может стать пусковым механизмом, провоцирующим развитие ССО [1056-1059]. В целом ряде исследований показано нарастание частоты острого ИМ в сезонные периоды повышения заболеваемости гриппом/ОРВИ [10511055]. Риск развития острого ИМ возрастает после ОРВИ более чем в 4 раза, причем в наибольшей степени — в течение первых 3 сут. [1051-1055]. Согласно Кохрановскому обзору 2015г [1060], вакцинация от гриппа у пациентов с ССЗ более чем наполовину снижает риск сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,45) и комбинированных сердечно-сосудистых конечных точек. Профилактика гриппа, особенно посредством вакцинации, способна предотвратить вызванный гриппом острый ИМ [1056].

COVID-19 также продемонстрировал отчетливую связь с ССЗ и ССО. Хотя COVID-19 на начальных этапах поражает преимущественно дыхательную систему, накопленные клинические данные свидетельствуют о мультисистемном характере заболевания [1061, 1062]. Тяжесть заболевания устойчиво коррелирует с возрастом и наличием сопутствующей патологии, прежде всего с АГ, ИБС, ФП, СД 2 типа, ХБП [1063, 1064]. Перечисленные заболевания являются значимыми неблагоприятными предикторами более тяжелого течения COVID-19, развития осложнений и смертельных исходов [1065, 1066]. Долгосрочные последствия COVID-19 пока изучены недостаточно, однако накапливаются данные, свидетельствующие о различных соматических последствиях заболевания, когнитивных нарушениях, снижении качества жизни и психоэмоциональных расстройствах. В связи с этим пациенты с ССЗ являются приоритетной группой для вакцинации против COVID-19.

Активно дискутируется возможность предотвращения ССЗ за счет снижения риска респираторных инфекций посредством вакцинации пневмококковыми вакцинами. По данным метаанализов [1067, 1068] вакцинация от пневмококковой инфекции приводит к снижению риска ССЗ и показателей смертности, при этом защитный эффект более выражен у пожилых людей и лиц с высоким ССР. В 2020г опубликован метаанализ 7 исследований, продемонстрировавший снижение риска смерти у пациентов с ССЗ при вакцинации на 22%, однако однозначно говорить о достоверности снижения не представляется возможным (ввиду серьезного риска систематической ошибки в трех из включенных исследований) [1069]. Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, последние Российские и Европейские рекомендации по ХСН предполагают рутинную вакцинацию против пневмококковой инфекции у всех пациентов с недостаточностью кровообращения с целью профилактики осложнений [745].

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) связано с 19% повышением риска развития ЗПА и ИБС в дополнение к традиционным ФР атеросклероза [1070, 1071]. Однако у больных с длительным снижением количества CD4 лимфоцитов <200 клеток/мл риск возникновения неблагоприятных событий, связанных с ЗПА, увеличен почти в 2 раза, тогда как для тех, у кого количество CD4 лимфоцитов длительно >500 клеток/мл, риск возникновения событий, связанных с ЗПА, не повышен по сравнению с неинфицированными ВИЧ людьми [1072].

В нескольких исследованиях была показана связь между патологией пародонта и ССЗ [1073-1075]. В частности, выявлена связь между повышенными титрами антител к бактериям пародонта и выраженностью атеросклероза [1076, 1077]. Тем не менее, несмотря на предварительные данные, требуются дальнейшие исследования для оценки возможности улучшения прогноза при успешном активном лечении или профилактике периодонтита [1078, 1079].

Таким образом, взаимосвязь инфекционных и ССЗ представляется неоспоримой. Профилактика ИЗ, в т.ч. и посредством вакцинации, является перспективным направлением профилактики неблагоприятных исходов.

16.12. Мигрень

Ключевые положения

• Наличие мигрени необходимо учитывать при оценке ССР. Мигрень ассоциирована с 2-кратным увеличением риска ИИ и 1,5-кратным увеличением риска ИБС.

Мигрень — заболевание, характеризующееся приступообразной односторонней пульсирующей головной болью, сопровождающейся повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой и длящейся ~4-72 ч. Мигрень является достаточно распространенной причиной головных болей населения мира (~15%). По данным российских исследований, распространенность мигрени во взрослой популяции РФ составляет в среднем 15,9-20,8% (13,5% случаев — мигрень без ауры, 2,4% — мигрень с аурой) [1080, 1081].

Согласно результатам исследования Global Burden of Disease Study, мигрень является вторым по распространенности неврологическим заболеванием во всем мире и причиной большей инвалидности, чем все другие неврологические расстройства [1082].

В исследованиях продемонстрировано, что мигрень ассоциирована с 2-кратным увеличением риска ИИ и 1,5-кратным увеличением риска ИБС [10831086]. Эти ассоциации наиболее значимы для пациентов, страдающих мигренью с аурой [1083, 1086, 1087]. Кроме того, в ряде исследований продемонстрировано, что ССР выше при сочетании мигрени с курением [1088] или с использованием комбинированных гормональных контрацептивов [1089-1092]. В этой связи женщинам с мигренью рекомендуется избегать использования комбинированных гормональных контрацептивов [1091, 1092], однако в этой области необходимы дополнительные исследования, поскольку на текущий момент недостаточно данных о роли контрацептивных препаратов с низкими дозами эстрогенов. Учитывая молодой средний возраст пациентов с мигренью, абсолютное увеличение ССР на индивидуальном уровне невелико, но из-за высокой распространенности мигрени оно крайне значимо на популяционном уровне [1090].

Следует отметить, что рекомендуемые при мигрени немедикаментозные мероприятия, такие как когнитивно-поведенческая терапия, практики осознанности и физические тренировки, потенциально могут снижать ССР. Кроме того, отдельные препараты для профилактики мигрени, такие как бета-блокаторы и БРА, могут иметь дополнительные преимущества при наличии сопутствующих ССЗ [1091]. Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с мигренью.

16.13. Ишемическая болезнь сердца

Ключевые положения

• Пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого риска развития ССО.
• Основной задачей практикующего врача является формирование основных принципов здорового образа жизни и устранение модифицируемых факторов (избыточная МТ, курение, АГ, СД, дислипидемия).
• Основными целями медикаментозного лечения являются устранение симптомов заболевания и профилактика ССО.
• Для профилактики ССО рекомендовано использование гиполипидемической и антитромботической терапии.

В структуре смертности от ССЗ ведущее место занимает смертность от ИБС (27%). Причем 42% от всех умерших в результате ИБС — лица трудоспособного возраста [1093]. При этом только 40-50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 5060% случаев заболевание остается нераспознанным. Почти у половины больных с ИБС ИМ является первым проявлением (манифестацией) заболевания [1093, 1094].

Пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого риска развития ССО. Соответственно, основные цели ведения данной категории пациентов направлены на устранение симптомов заболевания и улучшение прогноза. Достижению целей способствуют адекватная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на контроль ФР, включая изменение образа жизни.

16.13.1. Немедикаментозное лечение

Основной задачей практикующего врача являются формирование основных принципов здорового образа жизни и устранение модифицируемых факторов (избыточная МТ, курение, АГ, СД, дислипидемия). Для достижения этих задач разработаны программы кардиореабилитации, благодаря которым продемонстро-вана положительная динамика в борьбе с основными ФР ССЗ. Кроме того, кардиореабилитация способствует повышению физической работоспособности, приверженности к лечению, существенно улучшает психологическое состояние и качество жизни пациентов с ИБС. Основные принципы описаны в соответствующих разделах (Разделы 5, 7, 9, 10) [1095].

16.13.2. Медикаментозная терапия

Основными целями медикаментозного лечения ИБС являются устранение симптомов заболевания и профилактика ССО. Для профилактики ССО рекомендовано использование гиполипидемической и антитромботической терапии (табл. 59).

Так как дислипидемия — ведущий ФР развития и прогрессирования атеросклероза, а пациенты с верифицированным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого риска развития ССО — рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л. В случае, когда пациент с ИБС перенес в течение 2 лет на фоне липидснижающей терапии повторное ССО, рекомендовано снижение ХС ЛНП <1,0 ммоль/л. Для достижения данных целей показано назначение как высокоинтенсивной статинотера-пии (максимально переносимых дозировок), так и ее комбинации с эзетимибом и ингибиторами PSCK9 (подробнее — Раздел 10). Липидснижающая терапия при ИБС проводится при отсутствии побочных эффектов неопределенно долго [101, 478].

Антитромботическая терапия АСК рекомендуется всем пациентам с ИБС. Клопидогрел можно назначать при непереносимости АСК как альтернативу при вторичной профилактике. В соответствии с российскими рекомендациями по стабильной ИБС [1095], следует рассмотреть возможность добавления второго анти-тромботического препарата (ингибитора P2Y₁₂ или ривароксабана в низких дозах) к АСК в качестве долгосрочной вторичной профилактики для пациентов с высоким риском ишемии, но без высокого риска кровотечения. Его также можно рассмотреть у пациентов с умеренным риском ишемии и без высокого риска кровотечения, но ожидаемая польза будет менее выраженной [1095].

У пациентов после ОКС стандартом является ДАТТ в течение 12 мес., предпочтительно прасугре-лом или тикагрелором в комбинации с АСК [10961098]. Существуют противоречивые данные о том, является ли прасугрел более предпочтительным, чем тикагрелор [1099, 1100]. Шестимесячная продолжительность ДАТТ после ОКС, как правило, слишком мала [1101], но может рассматриваться у отдельных пациентов с высоким риском кровотечения. У пациентов со стабильной ИБС, которым проводится плановое ЧКВ, стандартная продолжительность ДАТТ составляет 6 мес., но возможно ее сокращение до 1-3 мес., если риск кровотечения очень высок [665]. Клопидогрел является препаратом выбора среди ингибиторов P2Y₁₂, но прасугрел и тикагрелор могут рассматриваться после сложных вмешательств [1102].

Длительная ДАТТ (>12 мес.) после ЧКВ по поводу ОКС или стабильной стенокардии является опцией для пациентов, которые хорошо переносят ДАТТ и имеют признаки высокого ишемического риска [665, 1103].

У пациентов со стабильной ИБС при заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или БРА [760, 1095].

Пробелы в доказательной базе

• Требует дальнейшей оценки эффективность и безопасность АСК или другой антитромботической терапии у пациентов без клинических проявлений ИБС, но с атеросклеротическим заболеванием, идентифицированным на изображениях, таких как КТА.
• Оптимальная длительная антитромботическая терапия у пациентов с высоким риском ишемических событий неизвестна.
• Клинические исследования, сравнивающие эффективность и безопасность ингибиторов P2Y12 по сравнению с низкими дозами ривароксабана или других ингибиторов фактора Ха, в комбинации с АСК, необходимы для определения того, какие подгруппы получат большую клиническую пользу от каждой стратегии.

16.14. Мультиморбидность

Ключевые положения

• Для мультиморбидных пациентов с ССЗ необходима смена парадигмы от лечения, ориентированного на болезнь, к помощи, ориентированной на конкретного пациента с учетом всех имеющихся у него заболеваний и предпочтений.

Мультиморбидность у больных с кардиоваскулярной патологией подразумевает наличие >2 заболеваний, включая как минимум одно ССЗ [102, 1105, 1106]. У данной категории пациентов индивидуальный профиль мультиморбидности может включать >2 ССЗ, а также >2 некардиальных заболевания (кардиоваскулярная и/или некардиальная мультиморбидность). В группе пациентов с сочетанием кардиоваскулярной и некардиальной мультиморбидности (суммарно >4 заболеваний) риск фатальных и нефатальных осложнений является наиболее высоким.

Быстрый рост популяции лиц пожилого возраста в сочетании с улучшением выживаемости после острых ССЗ [1107] ведет к увеличению числа пожилых кардиологических пациентов с мультиморбид-ностью [1108, 1109]. Это приводит к высокими затратам системы здравоохранения [1110, 1111], худшим показателям исходов, более высокой частоте повторных госпитализаций [1112] и смертности [1113]. До 70% пациентов в возрасте >70 лет имеют хотя бы одно ССЗ и 2/3 — также сопутствующие заболевания [1110].

С другой стороны, как ССЗ, так и мультиморбид-ность у пациентов с кардиоваскулярной патологией выявляются во все более раннем возрасте [1114-1116], что приводит к увеличению продолжительности периода осуществления лечебно-профилактических мер у мультиморбидных пациентов с ССЗ. Наличие мультиморбидности у больных ССЗ в большинстве случаев впервые регистрируется в среднем, а не пожилом возрасте. Именно у мультиморбидных пациентов молодого и среднего возраста наиболее эффективна профилактика ССО [1116], поэтому основной группой для профилактики прогрессирования кардиоваскулярной мультиморбидности и ее осложнений являются лица трудоспособного возраста с ССЗ [1115, 1116]. У пожилых пациентов с ССЗ мультимор-бидность более выражена (больше суммарное число заболеваний и тяжесть их клинического течения). В целом мультиморбидность усложняет лечение, профилактику и является отягощающим прогностическим фактором у пациентов с ССЗ всех возрастных групп [1105, 1106, 1110, 1117].

Наиболее распространенными ССЗ у пациентов старше 60 лет являются АГ, дислипидемия, ИБС, аритмии сердца [1110]. У пожилых пациентов с ССЗ наиболее частые сопутствующие некардиальные заболевания — СД, ожирение, ХБП, анемия, артрит, ХОБЛ, депрессия, ОНЗ, остеоартрит, снижение остроты зрения. Большинство исследований не выявили гендерных различий частоты и числа сопутствующих заболеваний, однако у мужчин чаще фиксируют сочетанные ССЗ, а у женщин — сопутствующие заболевания, не связанные с кардиоваскулярной патологией, в частности, депрессию, анемию [1109, 1113, 1114, 1116, 1118]. У лиц молодого/среднего возраста с ССЗ и мультиморбидностью чаще других диагностируются АГ, ожирение и болезни органов дыхания (последние преимущественно у курящих) [1114, 1115]. В более старшем возрасте АГ остается наиболее частой (80-90% случаев) кардиоваскулярной патологией у мультиморбидных пациентов с ССЗ [1110, 1117].

У мультиморбидных пациентов с кардиоваскулярной патологией профилактика заключается прежде всего в предупреждении развития ССО и новых ССЗ [102, 1105, 1106, 1116]. При этом стратегия и тактика профилактики в основном не отличаются от таковых, что изложены в соответствующих разделах данных рекомендаций, однако есть и особенности.

Существующие в настоящее время клинические рекомендации по лечению ССЗ преимущественно сосредоточены на одном из ССЗ. У мультиморбид-ных пациентов применение на практике клинических рекомендаций в отношении одного конкретного ССЗ нередко невозможно по причине так называемой "терапевтической конкуренции", когда назначение ЛП показано при одном из сочетанных заболеваний, но может ухудшить течение другого из них [1107]. Проблемы при лечении ССЗ у мультимор-бидных пациентов также связаны с взаимодействиями по типу "болезнь-болезнь" (взаимное отягощение), "болезнь-лекарство" (ССЗ является противопоказанием для назначения ЛП, показанного при сопутствующей патологии, и наоборот) и "лекарство-лекарство" (наличие недопустимых комбинаций ЛП) [1107]. Кроме того, у пациентов с сопутствующими заболеваниями может различаться фармакокинетика. При начале терапии новым ЛП необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни. Всегда, когда это возможно, следует обсуждать и предлагать ценностно-ориентированный подход [1107]. Дополнительные преимущества лекарств при добавлении к и без того сложному режиму комбинированной фармакотерапии, часто сомнительны [1119]. Необходимость учета противопоказаний, в т.ч. и множественных, при назначении отдельных ЛП, а также неблагоприятного межлекарственного взаимодействия, значимо ограничивают возможности фармакотерапии.

У мультиморбидных пациентов с ССЗ наиболее неблагоприятными для прогноза являются МИ и ИМ, особенно повторные, а также ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, а из сопутствующих некардиальных заболеваний — СД, ХОБЛ и ЗНО. В случае сочетания >2 вышеперечисленных нозологий риск смерти от всех причин оценивается как еще более высокий [1115-1117, 1120]. Для мультиморбидных пациентов следует учитывать множественность показаний к медикаментозному лечению, целесообразность назначения многокомпонентной фармакотерапии, а также необходимость учета нескольких клинических рекомендаций (по лечению различных заболеваний), индивидуальных особенностей каждого пациента, поскольку в клинических рекомендациях невозможно проанализировать все многообразие сочетаний ССЗ и сопутствующей некардиальной патологии.

Помощь мультиморбидным пациентам с ССЗ зачастую носит фрагментарный характер и оказывается врачами разных специальностей, что затрудняет принятие консолидированных решений и соблюдение рекомендованного лечения [1107]. Мультиморбидные пациенты с ССЗ в большинстве исследований, лежащих в основе клинических рекомендаций, представлены недостаточно. Исследования с включением мультиморбидных пациентов, с оценкой конечных точек, имеющих значение для больных, и акцентом на клиническую практику, а также более широкое использование регистров и больших баз данных могут помочь в оптимизации лечения и ухода за мультимор-бидными пациентами с ССЗ [1107].

Применительно к конкретным клиническим случаям мультиморбидности целесообразно объединять дополняющие, но не противоречащие друг другу положения из различных разделов одних либо двух и более клинических рекомендаций, специально разработанных для ведения пациентов с конкретной нозологией, с мультиморбидностью, а также обобщающих рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике [1121-1123].

Для мультиморбидных пациентов с ССЗ необходима смена парадигмы от лечения, ориентированного на болезнь, к помощи, ориентированной на конкретного пациента с учетом всех имеющихся у него заболеваний и предпочтений. Центральным должен быть вопрос: "Что является важным для Вас?", а не "Что является важным вообще?". Пациент-ориенти-рованный подход должен включать оценку предпочтений пациента, интерпретацию доказательной базы и ее применение к конкретному пациенту с точки зрения общего прогноза, ожидаемой продолжительности жизни, функционального статуса, психологического состояния, качества жизни, а также клинической осуществимости.

Приверженность к лечению, побочные эффекты ЛП, экономическое бремя и стресс, испытываемый лицами, осуществляющими уход за пациентами, следует учитывать при оптимизации лечения и планов ухода, когда делается упор на приверженность к "основным" препаратам, но прекращается прием "второстепенных" [1119]. Более того, планирование последующей помощи следует начинать заранее. Необходимы мультидисциплинарные команды и тесное сотрудничество между средним медицинским персоналом и врачами-специалистами. Одной из перспектив может быть создание автоматизированных систем поддержки принятия решений при муль-тиморбидности и ССЗ, содействующих приведению в соответствие необходимых данных и принятию адекватных решений [1124].