8. Гендерные различия
В течение многих лет в занятиях спортом, особенно в высших эшелонах, преобладали мужчины, но за последние четыре десятилетия число женщин, участвующих в разнообразных спортивных дисциплинах на высочайшем уровне, увеличилось. Женщины составляли 45% всех спортсменов на Олимпийских играх в Рио-де-Жанейро в 2016г и участвовали в 26 из 28 различных спортивных дисциплин, включая те, которые традиционно считались “мужскими видами спорта”, например, спортивная ходьба, регби и бокс. Хотя рекомендации в этом документе применимы к обоим полам, существуют некоторые существенные различия в отношении ФТ и спорта, включая: (i) частоту ВСС во время ФТ; (ii) количественные различия в адаптации сердечно-сосудистой системы к регулярным интенсивным ФТ и сочетание с кардиомиопатией; (iii) предрасположенность женщин к нежелательным событиям, связанными с конкретными ССЗ; и (iv) дополнительные гемодинамические эффекты ФТ у беременных женщин со структурными аномалиями сердца.
Текущие данные свидетельствуют о значительно более низкой распространенности у женщин ВСС, связанной с ФТ. Среди спортсменов с ВСС соотношение мужчин и женщин колеблется в диапазоне от 3 до 10: 1 [17, 18, 46, 49, 52, 620]. Такая непропорционально низкая частота ВСС среди молодых спортсменок, участвующих в соревнованиях, также справедлива и для спортсменов старшего возраста, у которых смертность среди мужчин в 20 раз выше, чем среди женщин.
Помимо более низкой частоты ВСС, связанной с ФТ, по-видимому, существуют гендерные различия, связанные с заболеваниями, предрасполагающими к ВСС. В отличие от мужчин, женщины-спортсмены редко подвержены ВСС от ГКМП. По данным Национального регистра из США женщины составляли только 3% из 302 человек, умерших от ГКМП [621]. Потенциальными детерминантами такой непропорциональной смертности у мужчин могут быть более низкий абсолютный объем и интенсивность тренировочной нагрузки у женщин, что делает менее вероятным возникновение ЖТА. Однако также вероятно, что определенные защитные метаболические или гормональные механизмы могут снизить риск аритмии во время интенсивных физических нагрузок у женщин с ГКМП. Это наблюдение относительно консервативно и относится к интенсивным ФТ или соревнованиям при ГКМП. Вероятно, в будущем этот постулат сможет вызывать меньшее беспокойство и будет более либеральным для женщин с ГКМП. Диагноз ГКМП у спортсменов также актуален в этом отношении, потому как у спортсменов-мужчин, особенно тех, кто участвует в видах спорта на выносливость, наблюдаются количественно большие структурные изменения в сердце, включая гипертрофию ЛЖ. Приблизительно 2% белых спортсменов-мужчин и 13% темнокожих спортсменов-мужчин имеют толщину стенки ЛЖ 1215 мм, которая может соответствовать легкой ГКМП и создавать диагностическую дилемму. Напротив, у спортсменок редко можно обнаружить толщину стенки больше 12 мм или концентрическое ремоделирование ЛЖ, следовательно, при их наличии диагноз ГКМП однозначен [3].
Напротив, у женщин с ПМК представлен другой сценарий, где рекомендация участия в интенсивных ФТ требует более детальной стратификации риска. В итальянском регистре из 650 случаев ВСС 7% были связаны с ПМК. Из них большинство (60%) составляли женщины, у которых было отмечено удлинение обеих створок из-за выраженной миксоматозной дегенерации [332].
Также следует отметить, что большинство связанных с ФН ВСС у молодых женщин связаны со структурно нормальным сердцем по результатам аутопсии. Это наблюдение из нескольких регистров предполагает, что генетические электрические заболевания (а именно, СУИ QT, СБр или катехоламинергическая полиморфная ЖТ), вероятно, являются причиной значительной части таких смертей. О различиях в реполяризации сердечной мышцы у мужчин и женщин было известно среди здоровых субъектов и у лиц с СУИ QT [622]. Здоровые женщины также имеют более длинный интервал QTc по сравнению с мужчинами. Таким образом, они чаще страдают синдромом клинически, чем мужчины, несмотря на одинаковое гендерное распределение генотипа заболевания. У женщин также выше, чем у мужчин, риск развития аритмий в ответ на препараты, удлиняющие интервал QT, и электролитных нарушений по сравнению с мужчинами. Кроме того, женский пол является независимым ФР сердечных событий при СУИ QT [623]. К сожалению, мало что известно о влиянии половых гормонов на реполяризацию сердечной мышцы, за исключением того, что андрогены могут сокращать интервал QTc. Исходя из этих соображений, мы рекомендуем с особой осторожностью рекомендовать соревновательные виды спорта женщинам с вероятным или установленным диагнозом СУИ QT.
Во время беременности происходит увеличение объема плазмы на 50%, а также сердечного выброса. ФН у беременных со структурным заболеванием сердца могут вызывать нарушение гемодинамики. Умеренные АУ, как правило, безопасны для всех женщин и связаны с меньшей распространенностью чрезмерного набора веса, послеродового ожирения, гестационного диабета и преэклампсии. Спортсменки могут продолжать интенсивные тренировки во время беременности, хотя для снижения риска брадикардии плода женщинам не рекомендуется превышать ЧСС >90% от максимальной, прогнозируемой для данного возраста. Беременным женщинам с известным структурным заболеванием сердца, прежде чем приступить к интенсивным программам ФТ, требуется обследование. ФТ или спортивные состязания, связанные с физическим контактом, риском падения или травмы живота, поднятием тяжестей, подводным плаванием с аквалангом и ФТ на большой высоте в неакклиматизированном состоянии не рекомендуются.
Следует отметить, женщины составляют самую большую популяцию людей с ожирением во всем мире, а женщины с СД2 имеют более высокую распространенность сердечно-сосудистых осложнений и более высокие показатели смертности по сравнению с мужчинами. В связи с этим следует рекомендовать всем женщинам регулярно поддерживать уровень ФА и заниматься ФТ, независимо от возраста, этнической принадлежности и ССЗ.