1. Введение

1.1. Актуальность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, они ответственны ежегодно за почти 18 млн смертей [1]. Только в Европе ССЗ ежегодно уносят >60 млн утраченных потенциальных лет жизни [2], даже несмотря на то, что в некоторых развитых европейских странах в последние годы произошло существенное снижение смертности от ССЗ, и они потеряли свои лидирующие позиции, отчасти уступив место онкологическим заболеваниям (ОНЗ) [3].

В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2018г почти половина всех смертей в стране (46,8%; у мужчин — 44,0%, у женщин — 49,5%) произошла по причине ССЗ [4], это >850 тыс. смертей, причем >80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями. Стандартизованные коэффициенты смертности от ССЗ (Европейский стандарт) в РФ остаются высокими (590,9 у мужчин и 576,3 — у женщин). В то же время, начиная с 2003г, в России отмечается снижение смертности от ССЗ, которое с 2006г приобрело более устойчивый и выраженный характер, причем как среди мужчин, так и женщин. За 18 лет, с 2003 по 2021гг, общий коэффициент смертности от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 тыс. населения) снизился больше чем на 30% (637,3 vs 912,3), хотя он и превышает показатель начала 90-х (509,5 на 100 тыс. населения в 1990г) [5]. Эта благоприятная тенденция сохранялась вплоть до начала пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая привела к росту сердечно-сосудистой смертности, обусловленному как острыми и долгосрочными сердечно-сосудистыми эффектами COVID-19, так и боязнью пациентов обращаться за медицинской помощью и временным снижением ее доступности [6].
В рамках оценки общенациональных тенденций отмечаются существенные различия между регионами РФ по показателям смертности от ССЗ и их динамике. Так, стандартизованный показатель смертности от ССЗ на 100 тыс. населения составил в 2021г в городе Москве 457,5, тогда как в Псковской области — 1353,3 [5]. Существенно отличаются и темпы снижения смертности в разных регионах страны [7].

Снижение смертности от ССЗ в РФ за последние годы связано, с одной стороны, с экономическим ростом и повышением уровня жизни населения, а с другой — со снижением распространенности факторов риска (ФР) ССЗ, улучшением ранней диагностики ССЗ и повышением доступности эффективной медицинской помощи, в т.ч. и высокотехнологичной [8]. Благодаря программе диспансеризации определенных групп взрослого населения, которая активно проводилась с 2013 по 2019гг, ежегодно у более чем 2,5 млн пациентов диагностировался высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (ССР) (>5% по Шкале SCORE), кроме того выявлялись >150 тыс. новых случаев ИБС у людей, которые ранее не знали о наличии у них заболевания [9, 10]. Эти пациенты в дальнейшем подлежат диспансерному наблюдению, что создает дополнительные возможности для профилактики у них сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [11, 12]. Параллельно с профилактическими мероприятиями в России значительно увеличилась доступность высокотехнологических вмешательств, в частности, число чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) увеличилось более чем в 20 раз (с 12190 до 254368), число операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) — более чем в 3,5 раза (с 10419 до 40328), что внесло свой вклад в снижение сердечно-сосудистой смертности [13]. При этом продолжается рост доли первичных ЧКВ у больных с инфарктом миокарда (ИМ): 44% случаев с подъемом сегмента ST и 30% — без подъема сегмента ST в 2020г [14]. И хотя вследствие ранней реваскуляризации существенно снижается летальность пациентов с ИМ, у выживших сохраняется высокий риск сердечно-сосудистых катастроф. По данным регистровых исследований даже в группах очень высокого риска, к которым относятся пациенты с ИБС, остаются неадекватными контроль ФР, частота назначения важнейших классов кардиопро-тективных препаратов в рекомендуемых дозах, а также приверженность пациентов к терапии [15-17]. При этом в ближайшие годы во всем мире прогнозируется дальнейший рост социально-экономического бремени ССЗ вследствие продолжающейся урбанизации, увеличения продолжительности жизни и старения населения [18]. Важно подчеркнуть, что развитие ССЗ тесно связано с образом жизни людей и такими ФР, как курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность (ФА), избыточное потребление алкоголя, избыточная масса тела (МТ), ожирение, артериальная гипертония (АГ), психосоциальные факторы. Большинство смертей от ССЗ предотвратимы за счет устранения или коррекции перечисленных ФР.
Анализ причин существенного (более чем 2-кратного) снижения смертности от ССЗ за последние десятилетия во многих развитых странах мира показал, что вклад лечения больных ССЗ в снижение смертности достаточно высок и составляет от 23% до 47%. В этой связи повышению качества оказания медицинской помощи больным ССЗ следует уделять большое внимание. В то же время вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и снижения уровней ФР на уровне популяции (всего населения или групп населения) в снижение смертности от ССЗ еще более значим и составляет от 44% до 60% [18]. Профилактика эффективна: соблюдение принципов здорового образа жизни и снижение уровня основных ФР на уровне популяции может предотвратить до 80% преждевременных смертей от ССЗ [19, 20].

В связи с вышеизложенным, проведение активной кардиоваскулярной профилактики на широком популяционном уровне и в ежедневной клинической практике — важнейшее условие дальнейшего снижения смертности в России.
Кардиоваскулярная профилактика должна быть направлена на:

1. Оценку ФР ССЗ, суммарного ССР и его снижение за счет модификации всех имеющихся ФР. Важно сохранение низкого риска у лиц с малой вероятностью развития заболевания.
2. Раннюю диагностику ССЗ. Заболевания, обусловленные атеросклерозом, начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно вследствие несвоевременной диагностики, не получив медицинской помощи.
3. Использование эффективных (доказанных) методов лечения, в т.ч. в рамках диспансерного наблюдения и применения высокотехнологичных методов, для снижения риска осложнений, улучшения прогноза и качества жизни больных. Существующие методы лечения ССЗ (медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические) не приводят к полному излечению. Риск ССО у пациентов остается высоким и должен быть снижен за счет проведения мероприятий по вторичной профилактике ССЗ.
4. Пропаганду здорового образа жизни у населения. Медицинские работники должны играть важную роль в продвижении здорового образа жизни в содружестве со средствами массовой информации и другими задействованными структурами.
5. Создание условий для ведения населением здорового образа жизни за счет согласованных действий на всех уровнях (национальном, региональном и местном) и в целом ряде секторов, таких как здравоохранение, образование, сельское хозяйство, спорт, транспорт, градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие.

1.2. Определение профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Профилактика ССЗ представляет собой комплекс скоординированных мероприятий по предупреждению развития и прогрессирования ССЗ, минимизации бремени ССЗ и связанных с ними потерь трудоспособности, которые могут быть направлены на все население в целом (популяционная стратегия) и определенные группы населения (стратегии повышенного риска, высокого риска и очень высокого ССР (в т.ч. у пациентов с установленным диагнозом ССЗ в рамках вторичной профилактики)). В данной версии Рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике, как и в предыдущих [21], будут рассматриваться вмешательства в рамках всех четырех стратегий [22, 23].

Развитие ССЗ тесно связано с факторами окружающей среды (включая климат и урбанизацию), с особенностями образа жизни и ФР, которые, взаимодействуя с гендерными и генетическими особенностями, способны ускорять развитие ССЗ.

Результаты крупномасштабного международного исследования INTERHEART показали, что 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития ИМ [24]. Среди них 6 факторов увеличивают риск (дислипидемия (отношение аполипопротеида В (апоВ) к аполипопротеиду A1), курение, АГ, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы и сахарный диабет (СД)) и 3 фактора его снижают (употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная ФА). Практически те же факторы, и в первую очередь АГ, по данным еще одного глобального исследования INTERSTROKE, определяют риск развития мозговых инсультов (МИ) [25]. Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с другом и их взаимопотенцирующее действие, сформулирована концепция суммарного ССР [26-30].

Распространенность ФР, ответственных за развитие, прогрессирование и преждевременную смертность от ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ), в России продолжает оставаться высокой [10].

Традиционно ФР ССЗ подразделяют на модифицируемые (поддающиеся изменению или коррекции) и немодифицируемые, которые изменить невозможно, но их наличие требует большего внимания к модифицируемым ФР. Кроме того, ФР ССЗ часто подразделяют на поведенческие и биологические или, точнее, кардиометаболические. Большинство перечисленных в данном разделе ФР ССЗ также будут более подробно рассматриваться в соответствующих разделах данного документа.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит к основным поведенческим ФР курение, потребление алкоголя, низкую ФА и нездоровое питание.

Курение

Курение является известным ФР ССЗ. У курильщика с пожизненным стажем вероятность смерти из-за курения составляет 50%, в среднем продолжительность его жизни меньше на 10 лет [31]. Риск ССЗ у курильщиков моложе 50 лет в 5 раз выше, чем у некурящих [32]. Длительное курение более опасно для женщин, чем для мужчин [33]. Пассивное курение, а также использование бездымных табачных систем также связано с повышенным риском ССЗ [34, 35]. В РФ в последние годы наблюдается снижение частоты курения среди мужчин трудоспособного возраста,
не только за счет отказа от курения, но и за счет снижения частоты закуривания. К сожалению, распространенность курения среди женщин постепенно увеличивается. По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность курения в РФ составляет 39% среди мужчин и 13,6% среди женщин, курение среди обоих полов — 25,7% [36].

Потребление алкоголя

На данный момент можно считать доказанным, что избыточное потребление алкоголя увеличивает риск ССЗ, а также смертности. В течение многих лет существовало представление о том, что зависимость между ССЗ и потреблением алкоголя является J-образной и что умеренное потребление спиртных напитков обладает кардиопротективным действием. В последнее время это представление все чаще подвергается сомнению [37], в т.ч. и в исследованиях с менделевской рандомизацией [38]. Кроме того, потребление алкоголя может быть триггером различных нарушений ритма, в частности фибрилляции предсердий (ФП), риск которой начинает увеличиваться уже при умеренном уровне потребления [39]. Оценка распространенности избыточного потребления алкоголя затруднительна: многие стесняются говорить правду об употреблении и истинном объеме алкоголя. В этой связи показатели избыточного потребления алкоголя, полученные в эпидемиологических исследованиях, могут быть занижены (по данным ЭССЕ-РФ — 5,9% у мужчин и 2,1% у женщин), при этом хотя бы 1 раз в год потребляет алкоголь 76,8% населения — 79,4% мужчин и 75,9% женщин [40].

Низкая ФА

В настоящее время имеется обширная доказательная база как в отношении полезных эффектов достаточного уровня ФА в течение всей жизни [41, 42], так и, наоборот, в отношении негативных последствий сидячего образа жизни [43]. По данным российских исследований, частота низкого уровня ФА колеблется от 24,2% в Екатеринбурге, Красноярске и Владивостоке [44] до 27,8% и 29,3% среди мужчин и женщин в Москве [45]. В регионах РФ при обследовании лиц 18+ по адаптированной методологии STEPS этот показатель составил 25,3% и 28,2% среди мужчин и женщин [46]. Следует отметить, что этот ФР недооценивается населением и уступает таким ФР, как АГ или чрезмерное употребление алкоголя.

Нездоровое питание

Хорошо известно, что определенный характер питания связан с ССР, и наоборот, здоровые паттерны питания обладают кардиопротективным эффектом [47, 48]. Среди наиболее важных для российской популяции нездоровых привычек питания следует отметить избыточное потребление соли и недостаточное употребление овощей и фруктов. Среднероссийский показатель потребления соли составляет >11,0 г в день (нормативный <5 г), а овощи и фрукты в недостаточном количестве, по данным различных исследований, потребляет от 41% до 75% людей [44, 45, 49].

Следующие четыре важнейших ФР ССЗ относятся к категории биологических.

АГ

АГ является важнейшим ФР развития целого ряда ССЗ, в т.ч. приводящих к хронической сердечной недостаточности (ХСН). Риск смерти от осложнений ИБС и инсульта линейно растет по мере увеличения значений систолического и диастолического артериального давления (АД) (выше 90 мм рт.ст. и 75 мм рт.ст., соответственно) [50]. Потенциальная польза от снижения АД зависит от значений абсолютного риска, а также от уровня абсолютного снижения АД с учетом безопасности и переносимости низких значений АД. Распространенность АГ, по данным исследования ЭССЕ-РФ2, превышает 44,0% (49,1% у мужчин и 39,9% у женщин) [51]. При этом получают антигипертензивную терапию (АГТ) 41,8 % мужчин и 65,5% женщин, а доля лиц, достигших целевых уровней АД, составляет всего 16,5% среди мужчин и 34,1% — женщин [51]. Особое внимание необходимо уделять тем пациентам, которые лечатся неэффективно, поскольку они находятся в зоне повышенного риска смерти от ССЗ в силу отягощенности по ФР [22].

Гиперхолестеринемия

Важнейшая роль холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других апоB-содер-жащих липопротеидов как причины развития атеросклеротических ССЗ (АССЗ) убедительно доказана в многочисленных генетических, наблюдательных и интервенционных исследованиях [23]. В то же время длительное поддержание уровня ХС ЛНП даже на очень низких значениях (<1,4 ммоль/л) является безопасным способом снижения риска ССО [24]. Уменьшение уровня ХС ЛНП снижает ССР пропорционально исходному уровню риска, поэтому даже небольшое абсолютное снижение уровня ХС ЛНП может принести пользу у пациентов высокого и очень высокого риска [2]. В российской популяции отмечается чрезвычайно высокая распространенность гиперхолестеринемии на протяжении многих десятилетий, в т.ч. в течение последних 20 лет. По данным ЭССЕ-РФ она составляет 8,1% для мужчин и 57,9 % для женщин. При этом следует отметить, что средние уровни ХС практически совпадают с пороговой точкой нормальных значений [26].

Ожирение

За последние десятилетия во всем мире значительно увеличился индекс МТ (ИМТ) населения, как у детей и подростков, так и у взрослых [27]. По данным метаанализа, ИМТ и окружность талии (ОТ) имеют тесную связь с развитием ССЗ атеросклеротического генеза и СД 2 типа [28]. Связь между ИМТ и смертностью имеет линейную форму у некурящих и J-образную форму у курильщиков с пожизненным стажем [29]. У относительно здоровых лиц связь смертности от всех причин с ИМТ имеет J- или U-образную форму с минимальными значениями при ИМТ 20-25 кг/м2 [30, 52]. При этом у лиц с ХСН и некоторыми другими хроническими заболеваниями имеются парадоксальные данные о более низком риске смерти у пациентов с более высоким ИМТ. Общемировая проблема не миновала и Россию: за последние 20 лет распространенность ожирения у мужчин выросла в 3 раза. По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность ожирения по ИМТ составила 26,9% и 30,8% среди мужчин и женщин, абдоминального ожирения — 26,9% и 38,4% (ОТ по критериям >102 см у мужчин и >88 см для женщин), и 44,0% и 61,8% (по критериям ОТ >94 см для мужчин и >80 см для женщин) [28, 53].

СД

СД (1 и 2 типа, а также предиабет) является независимым ФР ССЗ, увеличивающим риск ССЗ приблизительно в 2 раза [54]. Естественное течение предиабета — трансформация в СД 2 типа — наблюдается в 7-15% случаев. Однако в отличие от СД 2 типа, развитие предиабета имеет обратимый характер, и, понимая все компоненты и механизмы развития ранней гипергликемии, возможно предупредить или значительно отсрочить во времени дебют СД 2 типа [55]. У женщин с СД 2 типа имеется более высокий риск инсульта [56]. Кроме того, у пациентов с СД 2 чаще отмечается наличие других ФР ССЗ (в частности, дислипидемии и АГ). Распространенность СД в РФ, по данным регистра СД, составляет 3,12%. Из 4584575 человек с диабетом 4,24 млн страдают СД 2 типа [57]. По данным ЭССЕ-РФ частота СД 2 типа составила 8,2% [58].

Психосоциальные факторы

Группа психосоциальных ФР стоит несколько особняком. По поводу некоторых факторов этой группы, в частности низкого социально-экономического положения [59], нет общей договоренности, следует ли относить их к модифицируемым или к немодифицируемым ФР.
На данный момент доказано, что ССР повышен у лиц с практически любыми психическими нарушениями, но в особенности — с депрессивными [60-62] и тревожными [63, 64] расстройствами (и даже с их отдельными симптомами), при остром и хроническом стрессе [65, 66], после психотравмирующих событий [67], причем это касается как риска развития ССЗ в общей популяции, так и ухудшения прогноза у пациентов с подтвержденными ССЗ. И наоборот, имеются данные о протективной роли таких индикаторов психологического благополучия, как оптимизм и чувство осмысленности своей жизни [68, 69].

Негативные эффекты этой группы ФР реализуются как за счет поведенческих аспектов (большей распространенности нездоровых привычек, несоблюдения рекомендаций), так и за счет наличия общих с ССЗ патофизиологических механизмов и кардио-метаболических побочных эффектов некоторых психотропных препаратов [60]. В РФ отсутствуют национальные репрезентативные данные о распространенности психосоциальных ФР в общей популяции, однако по данным многоцентровых исследований была установлена значительная частота их обнаружения как в общемедицинской практике, так и среди пациентов с наиболее частыми ССЗ [70, 71].
Среди социально-экономических факторов с заболеваемостью и смертностью от CCЗ ассоциированы уровень образования, уровень дохода, занятость и социально-экономические факторы среды проживания человека [72, 73].
Для российской популяции характерна взаимосвязь общей и сердечно-сосудистой смертности с уровнем образования, особенно это касается мужчин [74]. С уровнем образования ассоциированы курение, низкая ФА, избыточное потребление соли, депрессия у мужчин и женщин, а также недостаточное потребление овощей, фруктов и рыбы у женщин и тревога у мужчин [75]. Кроме того, выявлены социально-экономические градиенты ФР ССЗ.
Механизмы ассоциации неблагоприятных социально-экономических факторов с ССЗ сложные и могут включать наличие у социально неблагополучных категорий граждан более высокого уровня ФР, более низкой доступности медицинской помощи, более низкой восприимчивости к профилактическим мерам, однако часть этой ассоциации является независимой от других факторов [76]. Показано, что низкий социально-экономический статус (НСЭС) пациентов с ССЗ ассоциирован с существенным снижением приверженности к медикаментозной терапии [77], а более низкая доступность процедур по реваскуляризации миокарда — с 34% повышением смертности в течение года после ИМ [78].

1.3. Экономическая эффективность профилактики

Ключевые положения

• Экономический ущерб от ССЗ ("стоимость бездействия") очень высок и достигает 3,2% всего валового внутреннего продукта (ВВП) страны.
• Профилактика ССЗ экономически целесообразна на популяционном уровне, индивидуальном уровне у лиц высокого риска за счет оздоровления образа жизни и/ или приема лекарств.

В современных условиях развития медицинской науки и появления новых, эффективных, но зачастую дорогостоящих методик лечения, массовое применение которых может привести к непомерным бюджетным затратам, важна оценка экономической эффективности вмешательств, направленных на профилактику и лечение ССЗ.

ССЗ ассоциированы со значительным экономическим ущербом. Помимо затрат системы здравоохранения, ССЗ приводят к сокращению трудовых ресурсов из-за преждевременной смертности и инвалидности. Острые сердечно-сосудистые катастрофы, такие как инфаркт или инсульт, существенно сокращают вероятность сохранения трудового статуса и заработка, что ложится значительным экономическим бременем на самих пациентов и их семьи [79].

Экономический ущерб от ССЗ в России в 2016г составил 2,7 трлн рублей, что эквивалентно 3,2% ВВП за этот год. В структуре ущерба прямые затраты (затраты системы здравоохранения и выплаты пособий по инвалидности) составили всего лишь 8,1%, потери в экономике, прежде всего от преждевременной смертности, — 91,9% совокупного ущерба. В совокупном ущербе от ССЗ 39,9% составляет ИБС (свыше 1 трлн рублей), пятую часть — цереброваскулярные заболевания (560 млрд рублей), 424 млрд рублей и 213,1 млрд рублей — инсульты и инфаркты, соответственно [80].
Продемонстрирован также весомый экономический ущерб сердечно-сосудистых ФР, особенно АГ (869,9 млрд рублей; 1,01% ВВП) и ожирения (605,8 млрд рублей; 0,7% ВВП) [81].

Значительный экономический ущерб ССЗ и их ФР обуславливает экономическую эффективность профилактики ССЗ, особенно популяционной. Согласно исследованиям, 80% инсультов и ИМ развивается у лиц с низким и средним уровнем ССР [82], поэтому эффективная популяционная профилактика, направленная на снижение распространенности ФР, например, меры, направленные на снижение потребления соли или отказ от табака, является наиболее экономически обоснованной с позиции предотвращения затрат системы здравоохранения и сохранения трудовых ресурсов в экономике [83].

Ярким примером экономической целесообразности с точки зрения предотвращения расходов на лечение осложнений является регулярный прием статинов и антигипертензивных препаратов лицами с высоким ССР [84, 85]. И напротив, их низкая приверженность к приему профилактической медикаментозной терапии и недостаточная частота достижения целевых уровней АД и ХС ассоциирована с неблагоприятными исходами и соответствующими экономическими последствиями [21, 86].